【文章內(nèi)容簡介】 院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。第四篇：住院病歷書寫住院病歷書寫?書寫時(shí)間和審閱要求①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。②對入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。⑥住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。?病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。⑤上級醫(yī)師查房后23天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑧多科會診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。?專項(xiàng)記錄書寫要求①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。第五篇：住院病歷書寫格式住院病歷書寫格式（一）一般項(xiàng)目姓名：籍貫：性別：現(xiàn)住址：年齡：工作單位：婚姻：人院日期：職業(yè)：記錄日期：民族：病史陳述者：（注明可靠性）一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”。職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。、體征及發(fā)生時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。力求簡明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)