【文章內容簡介】 院領導書面報告病案歸檔及管理情況。（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。第四篇：住院病歷書寫住院病歷書寫?書寫時間和審閱要求①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。⑤轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。⑧患者轉科時，由轉出病房醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。?病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。②患者入院當天由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。④新入院患者兩天內，主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。⑤上級醫(yī)師查房后23天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。11在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。?專項記錄書寫要求①手術患者必須填寫“手術同意書”②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄③在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。④患者死亡后，經治醫(yī)師應在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。⑤患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。⑥病歷首頁一律由經治醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。第五篇：住院病歷書寫格式住院病歷書寫格式（一）一般項目姓名：籍貫：性別：現住址：年齡：工作單位：婚姻：人院日期：職業(yè)：記錄日期：民族：病史陳述者：（注明可靠性）一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”。職業(yè)應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。（二）病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)