【文章內容簡介】 廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。第四篇：住院病歷書寫格式住院病歷書寫格式（一）一般項目姓名：籍貫：性別：現住址：年齡：工作單位：婚姻：人院日期：職業(yè)：記錄日期：民族：病史陳述者：（注明可靠性）一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”。職業(yè)應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。（二）病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發(fā)的患者，應詳細記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止。（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。（4）與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發(fā)時開始。（5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。應注意追問與本次發(fā)病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。（1）呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。（2）循環(huán)系統有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況（3）消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛(wèi)生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。（4）泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史（5）造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質的接觸