住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2024-11-04 00:27 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 及目的1/次9．病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名職稱、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名職稱、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、職稱2/次*操作者無(wú)該操作的授權(quán)操作資質(zhì)單項(xiàng)否決12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)，有處理及原因分析。輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次14．*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決15．*搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*無(wú)死亡搶救記錄(放棄搶救除外)單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度和意見(jiàn)；未記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）1/項(xiàng)開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2/項(xiàng)16．對(duì)確診困難或療效不確切的病例及時(shí)組織討論并規(guī)范記錄入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例等未進(jìn)行病例討論。5/次17．病重病?；颊哂胁∥?、重患者討論及護(hù)理記錄缺病危、重患者討論或護(hù)理記錄單項(xiàng)否決18．*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無(wú)交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決19．出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄20藥品不良反應(yīng)與藥害事件如實(shí)記錄于病歷中藥品不良反應(yīng)與藥害事件于病歷中無(wú)記錄1/項(xiàng)21．超說(shuō)明書用藥符合規(guī)定病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說(shuō)明書用藥的分析和患者知情同意的記錄2/項(xiàng)22．其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄10圍手術(shù)期記錄101．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評(píng)估，并有對(duì)知情同意告知情況的記錄無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等2/項(xiàng)2．*擇期三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論后術(shù)后補(bǔ)記）*擇期三級(jí)及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3．應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4．有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄5．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄6．對(duì)疑難及新開(kāi)展的手術(shù)、三級(jí)及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應(yīng)由主持人確定主刀醫(yī)師）手術(shù)討論缺失單項(xiàng)否決缺項(xiàng)（內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，未確定主刀。）7．重大手術(shù)需進(jìn)行報(bào)告審批病歷中無(wú)報(bào)告審批表8．應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄9．
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