住院病歷檢查評分標準(編輯修改稿)
2024-11-04 00:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 及目的1/次9．病程中應記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況1/次10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名、職稱2/次*操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)單項否決12．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2/次13．輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應，有處理及原因分析。輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次14．*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決15．*搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)單項否決搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2/項16．對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規(guī)范記錄入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例等未進行病例討論。5/次17．病重病危患者有病危、重患者討論及護理記錄缺病危、重患者討論或護理記錄單項否決18．*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成*無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決19．出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄20藥品不良反應與藥害事件如實記錄于病歷中藥品不良反應與藥害事件于病歷中無記錄1/項21．超說明書用藥符合規(guī)定病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄2/項22．其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術(shù)期記錄10圍手術(shù)期記錄101．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評估，并有對知情同意告知情況的記錄無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等2/項2．*擇期三級及以上手術(shù)應有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論后術(shù)后補記）*擇期三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決3．應有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4．有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄5．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄6．對疑難及新開展的手術(shù)、三級及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應由主持人確定主刀醫(yī)師）手術(shù)討論缺失單項否決缺項（內(nèi)容應包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風險及其防范措施、術(shù)后處理、護理具體要求等，未確定主刀。）7．重大手術(shù)需進行報告審批病歷中無報告審批表8．應有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄9．
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