住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)-展示頁
2024-11-04 00:27本頁面
【正文】 錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明并分析原因1/次有明顯配伍禁忌、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定單項(xiàng)否決5．ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進(jìn)行的記錄1/次6．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無相關(guān)知情同意書的無溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無溝通記錄描述2/次7*普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成*無會診意見；未在發(fā)出申請后24小時內(nèi)完成；會診時間顛倒單項(xiàng)否決8．會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次9．病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況1/次10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、職稱2/次*操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)單項(xiàng)否決12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2/次13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，有處理及原因分析。)*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師未在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。（七）對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷。（四）運(yùn)行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)使用說明（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。（二）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。（五）單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)39項(xiàng)。（六）每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評價用表（總分100分）科別：評分：復(fù)核得分：病歷等級：甲○、乙○、丙○病案號：上級醫(yī)師：主治○、副高○、正高○住院醫(yī)師：項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分理由病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤一般項(xiàng)目1般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范主訴21．簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷2．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81．起病時間與誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因2．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度
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