醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-展示頁
2025-01-13 05:09本頁面
【正文】 由 缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 1 / 項(xiàng) 出院記錄缺醫(yī)師簽名 2 死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間 1 / 項(xiàng) 、診斷明確、全面 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷 12 、治療方案的合理，符合診療規(guī)范要求 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求 10（乙） 進(jìn)行討論、分析的記錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量 考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (2022) 醫(yī)務(wù)處 任妮麗 ?制定病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ) : ? 1 、與 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相結(jié)合，設(shè)及到的相關(guān)法律條款我們要嚴(yán)格要求，并實(shí)行了單項(xiàng)否決 ； ? 與衛(wèi)生部 《 病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 》相勿合 ，結(jié)合 2022版 《 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 》 要求高度一致； ? 與醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)了功能到位、醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵、醫(yī) 療安全、適用性、可操作性強(qiáng)； ? 立足點(diǎn)適用于二、三級(jí)醫(yī)院。 書寫項(xiàng)目 項(xiàng)目分值 檢查 要求 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分及 理由 實(shí)得分 一、病案首頁 5分 得分： 病案 首頁 5 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 *首頁空白 5 某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、錯(cuò)誤 / 項(xiàng) 二、出院（死亡）記錄 10分 得分： 出 院 （死 亡） 記 錄 10 （死亡） 24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，記錄者簽名等 缺死亡病例討論記錄 10（乙） 死亡病例討論記錄不規(guī)范 1 / 處 三、入院記錄 25分 得分： 入院記錄（或再次入院記錄 ） 25 *由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 *缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng) 否決 （丙） 扣分理由 未及時(shí)簽名或者是未冠簽者 2 書寫 項(xiàng)目 項(xiàng)目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 分值 扣分理由 一般 項(xiàng)目 1 一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確 缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范 / 項(xiàng) 主 訴 3 （或體征））及持續(xù)時(shí)間。 現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符 2 扣分理由 、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因或 誘因 起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無原因或誘因 1 、時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主要癥狀之間關(guān)系的描述 部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 1 / 項(xiàng) 體征 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1 / 項(xiàng) 、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對(duì)患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號(hào)（ “” ）以示區(qū)別 入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷 1 / 項(xiàng) （精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況） 一般情況未
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