住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)-展示頁(yè)
2025-07-24 22:11本頁(yè)面
【正文】 單項(xiàng)否決、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉2，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無(wú)分析討論、無(wú)鑒別論斷、分析討論不夠4針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體2上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)1（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn) 疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)3/次日常病程記錄1體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等2/次（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2/次對(duì)病?；颊呶窗匆?guī)定記錄3/次 ，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或
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