【正文】 1/項缺藥物過敏史或與首頁不一致個人史嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范家族史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況體檢檢查5，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范缺醫(yī)師簽名（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠4針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體上級醫(yī)師首次查房記錄查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似日常上級醫(yī)師查房記錄5（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3/次日常病程記錄1體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對病?；颊呶窗匆?guī)定記錄3/次，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1/次未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項否決（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名2/次已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2/次，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。對于私自提供借閱、復(fù)印、病案內(nèi)容丟失等，一經(jīng)查實，追究當事人責任，扣發(fā)當月獎金，由此引發(fā)糾紛、賠償，個人承擔賠償金的80%，科室承擔20%。因丟失病案導(dǎo)致賠償者，當事入承擔賠償數(shù)額的520%。(四)、對參與優(yōu)秀病歷或乙級病歷、丙級病歷書寫的醫(yī)生。(2)當年考核不及格，取消當年晉升資格或績效考核系數(shù)下降一級一年。(3)全院通報。處罰方法:(1)計入科室綜合目標考核。（二)、乙級病歷標準及處罰方法:標準:(1)病歷評分: 。二、住院病歷等級標準及獎懲方法: 原則：實行責任追究制，病案質(zhì)控人員為第一責任人，病歷書寫醫(yī)生為具體責任人，均為獎罰對象，(一)優(yōu)秀病歷標準及獎勵方法:標準:病歷評分≥97分。第一篇：住院病歷質(zhì)量檢查獎罰辦法（模版）住院病歷質(zhì)量檢查(管理)獎懲實施辦法一、病歷質(zhì)量檢查:可由縣級專業(yè)組織（醫(yī)政股或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心）獨立隨時進行,但以衛(wèi)生院辦公室、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成病歷質(zhì)量檢查小組為主，負責病歷質(zhì)量自查監(jiān)督、抽查，對各科室病歷進行抽查，醫(yī)療組負責組織、匯總、反饋。根據(jù)衛(wèi)生院規(guī)定進行獎罰，特殊情況報衛(wèi)生院辦公室研究。獎勵方法:年終按照衛(wèi)生院有關(guān)規(guī)定評選優(yōu)秀病案，頒發(fā)證書，通報表揚。(2)存在17項單項否決所列缺陷之一者(見住院病歷質(zhì)量評價標準)。(2)一年內(nèi)累計3份乙級病案的責任者，當年考核不及格，取消當年晉升資格或績效考核系數(shù)下降一級半年。(三)、丙級病歷的標準及處罰方法:標準:(1)病歷評分處罰方法:(1)計入科室綜合目標考核。(3)全院通報。三、病案管理:丟失1份病案，當事人賠償人民幣2000元。科室承擔50%80%。對違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的科室和個人，全院通報，納入科室和個人考核。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項否決缺上級醫(yī)師同意出院的記錄病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍術(shù)期記錄15。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范知情同意書麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/項使用自費項目無患者簽名的知情同意書，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決非患者簽名無授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開具或停止時間不明確、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無醫(yī)師簽名住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報告單不一致，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記化驗報告單張貼錯誤針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決，應(yīng)在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確