病歷質(zhì)量檢查評分標準-展示頁
2025-07-24 03:19本頁面
【正文】 主診醫(yī)師4科主任4扣分原因 檢查者簽字： 評價： 檢查時間： 年 月 日非手術(shù)中心門診專科病歷評分標準非手術(shù)中心門診專科病歷評分標準醫(yī)院： 檢查日期： 年 月 日 病歷姓名： 病案號： 科主任： 病歷記錄醫(yī)師：項目分值檢查內(nèi)容及評分標準扣分門診病歷記錄（首頁）30由接診主診醫(yī)師書寫，或由助理醫(yī)師書寫，主診醫(yī)師需審核并簽名。 手術(shù)示意圖不規(guī)范，一處扣1分。 排列順序混亂或不規(guī)范扣1分；涂改、。 手術(shù)記錄未按時完成扣2分；書寫格式不規(guī)范或使用非醫(yī)學術(shù)語、 一處扣1分；；各種表格病歷填寫空項 ；檢驗報告單排列或項目時間眉標不清。 病歷完整及時規(guī)范 30手術(shù)記錄要在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，由第一助手(術(shù)者簽名)書寫， 要詳細具體，層次清楚地描述手術(shù)過程，術(shù)中出血量要具體 手術(shù)示意圖清楚，能準確作為手術(shù)記錄的圖解； 各項檢查報告要填寫規(guī)范，項目齊全，內(nèi)容清楚，結(jié)果明確。 病程記錄 10記錄時間不全；記錄不及時，一處扣1分； 治療、檢查無記錄一處扣1分；記錄不規(guī)范一處扣2分； 病情交代 20各種手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作必須有知情同意書，并有受術(shù)者或其 家屬簽名。 醫(yī)囑不規(guī)范一處扣2分； 藥物劑量或用法錯誤一處扣2分；藥 物名稱不規(guī)范一處扣1分； 醫(yī)囑無簽字、無時間或時間不全一處扣 1分；?。煌扛囊惶幙?．5分。 護理記錄 10醫(yī)囑及護理記錄要填寫規(guī)范、清楚、完整，要與病歷內(nèi)容一致。 手術(shù)示意圖不規(guī)范，一處扣1分。 排列順序混亂或不規(guī)范扣1分；涂改、。
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