醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc-展示頁
2025-07-26 20:56本頁面
【正文】 目完整。，缺家族史扣1分。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。個 人 史婚 育 史 21）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。、藥物過敏史，扣2分。2）手術、外傷史，傳染病史，輸血史。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果。、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚。6）發(fā)病以來一般情況。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。 。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。主 訴2簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。過敏史不準確扣1分。浙江省 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版） 科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號： 得分：項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范。入 院 記 錄一般項目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范。2) 部位、發(fā)生時間。，扣1分?，F(xiàn) 病 史 71）發(fā)病情況。3）伴隨癥狀。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果。7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況。、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。、不相符扣2分。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。、外傷史、傳染病史、。2）婚育史（婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查 51）項目填寫完整、準確、規(guī)范。3）專科檢查情況完整、準確、規(guī)范。、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示。、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。未記錄輔助檢查與結果，~1分。2）修正診斷、補充診斷，應有修正、補充者簽名和時間。、或不準確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，扣1分/項。2）入院記錄在24小時內(nèi)完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。備注：、本省的規(guī)范制訂。、二級各等醫(yī)院
畢業(yè)設計相關推薦
鄂ICP備17016276號-1