醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc-文庫吧在線文庫
【正文】 果。、不相符扣2分。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。3）?？茩z查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2）修正診斷、補充診斷，應(yīng)有修正、補充者簽名和時間。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)。 項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由首次病程錄41）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。，扣10分。缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。日常病程記 錄101）病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣2分/次。2）應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情告知記錄。無患方簽署時間扣1分。4）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。無各扣10分、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。，普通會診1次扣1分。2）出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。住院期間輔助檢查21）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。醫(yī)囑單31）每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間。，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。確要重抄、重新打印的要保留原始記錄附在本頁后。打印病歷字跡不清、字體小于五號的，扣2分/頁。病歷排序不正確，扣3分。書寫基本要求21）錯處用雙劃線劃去在其旁修（補）正，有修（補）正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時間不明確，分；注意事項不全扣1分。3） 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，扣1分/項（處）。2）申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣10分。，缺術(shù)前小結(jié)扣2分。7）手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時內(nèi)完成。，缺授權(quán)委托書的，扣3分。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。，扣1分/項（處）。、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。a. 病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，1~8項中記錄不規(guī)范或缺。5）記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。、匯報記錄，扣10分。3）每周必
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