醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表doc(已修改)
2025-07-29 20:56 本頁(yè)面
【正文】 浙江省 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版） 科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號(hào)： 得分：項(xiàng) 目分值檢 查 要 求評(píng) 分 說(shuō) 明扣 分 及 理 由病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范。過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分。入 院 記 錄一般項(xiàng)目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等準(zhǔn)確、規(guī)范。姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范。主 訴2簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。2) 部位、發(fā)生時(shí)間。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。，扣1分。 ?，F(xiàn) 病 史 71）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果。6）發(fā)病以來(lái)一般情況。7）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚。、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果?；颊咛峁┑乃幟?、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。、藥物過(guò)敏史，扣2分。、外傷史、傳染病史、。個(gè) 人 史婚 育 史 21）個(gè)人史（出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等）、月經(jīng)史。、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。，缺家族史扣1分。體格檢查 51）項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。3）?？茩z查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項(xiàng)：（生命體征缺項(xiàng)：1分/處）。、腹內(nèi)腫塊、擴(kuò)大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示。，扣2分。、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。未記錄輔助檢查與結(jié)果，~1分。診 斷
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