醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表doc(已修改)
2025-07-29 20:56 本頁面
【正文】 浙江省 醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版） 科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號： 得分：項 目分值檢 查 要 求評 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范。過敏史不準確扣1分。入 院 記 錄一般項目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準確或不規(guī)范。主 訴2簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷。2) 部位、發(fā)生時間。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。，扣1分。 ?，F(xiàn) 病 史 71）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況。3）伴隨癥狀。4）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。5）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。6）發(fā)病以來一般情況。7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚。、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。、藥物過敏史，扣2分。、外傷史、傳染病史、。個 人 史婚 育 史 21）個人史（出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。，缺家族史扣1分。體格檢查 51）項目填寫完整、準確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整。3）?？茩z查情況完整、準確、規(guī)范。、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：（生命體征缺項：1分/處）。、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應圖示。，扣2分。、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。未記錄輔助檢查與結(jié)果，~1分。診 斷
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