【正文】 第一篇：基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)項目及要求分值扣分原因得分一、院感染管理要求有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 2 無專（兼）人員扣2分制定醫(yī)院感染管理各項制度 3 無制度扣3分，不全或有錯扣1分開展醫(yī)院感染管理知識宣教（至少半年一次）3 未開展扣3分，一年一次扣1分開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1 未開展扣2分，已開展不扣分（無病房查5）醫(yī)院有職業(yè)暴露后的處理程序與整改措施。1（2）二、消毒、滅菌效果監(jiān)測 10使用中的消毒劑、滅菌劑（1）、消毒劑：每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分（2）、滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測一次 2 未開展扣2分，不全扣1分醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100％ 4 未開展扣4分，不全扣2分三、病房（或治療室）（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）無菌物品必須一人一用滅菌，一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 2（4）無菌物品復(fù)用扣2（4）分，未執(zhí)行無菌操作扣2分抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過24小時后不得使用 1（2）超出時間扣1（2）分碘酒、酒精等容器每周滅菌2次（干保存注明日期、時間）1（2）未做到扣1（2）分置于無菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時.（泡鑷筒有消毒日期、時間記錄，登記全。干保存時間明確）1（2）未做到扣1（2）分濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換、濕化液應(yīng)用滅菌水 1（2）未做到扣1（2）分治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑 1（2）未做到扣1（2）分有紫外線消毒的日常監(jiān)測登記并正確 1（2）未做到扣（2）1分治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛 1（2）未做到扣1分醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開防滲放置，符合國家規(guī)定（查科室）1（2）未做到扣1分項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分四、口腔科 10有器械清洗、消毒室及放置無菌物品區(qū)域 1 無專用室扣1分器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染－清洗－消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌，配備超聲清洗機(jī)。1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超聲清洗機(jī)五扣1分凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌（查看每天診療人次數(shù)，計算與手機(jī)數(shù)）2 未做到扣2分器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測，有登記 1 未做到扣1分查看洗手設(shè)施包括洗手池數(shù)量、干手方式、洗手液或手消毒劑的領(lǐng)用量，每天診療人次數(shù)，洗手液與消毒液用量的比例能否達(dá)到要求。2 未做到扣2分為每位病人操作前、后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護(hù)鏡，查看防護(hù)用品種類。有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進(jìn)措施）3 任何一項未做到扣2分五、內(nèi)窺鏡室 10科室獨立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理 2 未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗，槽數(shù)要夠流程需要 1 未分槽扣1分進(jìn)入人體組織和無菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測一次 2 未滅菌扣1分，效果未監(jiān)測扣1分消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測一次 1 ，內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行 2 清洗方法、消毒方法不正確扣2分使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測，有記錄 1 無記錄扣1分有工作人員防護(hù)措施及用品 1 未做到扣1分六、檢驗科 5工作人員靜脈采血時應(yīng)無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯扣1分，未做到一人一換扣1分報告單應(yīng)消毒后發(fā)放 1 未消毒或打印報告扣1分各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄 2 未無害化處理扣2分，濃度不到扣1分。項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分七、手術(shù)室 10布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉斑，表明光滑 1 ，對無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理 1 管理不嚴(yán)扣1分麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌 1 ，每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1 ，未開展扣1分手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 3（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，器械清洗符合流程 1 （2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)病人應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋 （3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡 1 部分未做扣1分（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌 特殊感染手術(shù)的管理 1（1）隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理 （2）術(shù)中需要室外物品時由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出 嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復(fù)使用扣1分醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送 1 八、醫(yī)院廢物管理（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）查看醫(yī)療廢物的管理制度，清潔、消毒制度。1（2）無制度扣1分，不全或錯扣1分。有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓(xùn)記錄。1（2）無培訓(xùn)扣1分。分別抽查內(nèi)外科病房各1個，（或門診科室）醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求、登記項目符合要求。1（2）醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣1分。有工作人員必備的防護(hù)用品、有專用運(yùn)輸車、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記 1（2）無設(shè)施扣1分。生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器。1（2）醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保持符合要求。