【正文】 成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫漏項或有缺陷。1/次3會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（待定）未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次疑難病歷討論對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。無疑難病歷討論2/項討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。時間應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄未在6小時內(nèi)完成2/次書寫內(nèi)容有缺陷12/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)在規(guī)定時間內(nèi)完成，書寫符合要求無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)2/次書寫有缺陷1/次病重（病危）患者護理記錄缺病重（病危）患者護理記錄單項否決、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺項麻醉術(shù)前訪視記錄（待定）2/項：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范麻醉記錄單項否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項或不規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄（待定）2/項：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。缺項或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項、漏項等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項否決對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。有漏項或記錄有缺項手術(shù)記錄，術(shù)后24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。無手術(shù)記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名單項否決（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。缺項或書寫不規(guī)范2/項術(shù)后首次病程記錄2/項、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等缺項或不規(guī)范術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術(shù)者或或主治醫(yī)師查房記錄缺術(shù)后病程記錄2/項無上級醫(yī)師查房記錄2/項手術(shù)安全核查記錄、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術(shù)開始前和離室前進行核對確認并簽字。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險評估表）單項否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點記錄單項否決、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等清點記錄錯誤5/項出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。單項否決：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺項12/項，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。分析討論不夠2/項記錄不規(guī)范或缺項1/項四、知情同意書10分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書單項否決、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患方意見并簽名。缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單10分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報告單，報告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。2/項，病歷中應(yīng)有報告單原件或復(fù)印件。缺少一張報告單1/項體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄缺項或不規(guī)范—END—