【正文】 檢查時間、項目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報告單5 檢 等。重要檢查項目填寫不規(guī)范，一扣。1/處查五、初步診斷分得分: 無診斷 10 初 診斷不確切，依據(jù)不充分 5 步 10 診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范 診 主次排列顛倒 2 斷 診斷用語不規(guī)范 3六、診療意見 20分 得分: 根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治療； 處理不合理、不正確 20 中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況； 不規(guī)范 2/處中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方診 格式及書寫規(guī)范》； 療 未履行知情同意談話簽字手續(xù) 20 20 意 處理意見每項一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法； 10 患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名 見 特殊檢查（治療）實施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)； 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名； 3 未注明復(fù)診及復(fù)診要求 應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。七、醫(yī)師簽名5分 得分: 醫(yī) 醫(yī)師未簽名 5 醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。師 簽名無法辨認(rèn) 2 5 簽 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級醫(yī)師簽名。無上級醫(yī)師冠簽字 5 名 18說明：（急）診病歷質(zhì)量評價。，病歷等級評價：≥75分為合格，十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)滿分100分 項目 分值 檢查要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。 、端正、易認(rèn)，不得涂改；如需修改（1張?zhí)幏阶疃嘈薷囊惶帲?，修改時劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。一 ，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品名稱嚴(yán)禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般 藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。計最多扣20求 ，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 分。：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標(biāo)注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻醉、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。，方可開具處方。取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師、主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師 簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑 資格。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫(yī)師由接 處方收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。一處不合格開具 10 “醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品扣10分，累及調(diào)監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)計最多扣10劑權(quán) 當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。醫(yī)師可以使用由國家公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 分。，特別情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長不超過3天。，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（國家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）用量。項目填寫完整、清晰，不得空項，如醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡（實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡）、一處不合格處方門診或住院病歷號、科別或病區(qū)床位號、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證，代辦人姓名和扣10分，累 20 前記 身份證明編號。計最多扣20分。20，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方。 、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括 號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇 每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并 在藥品上方再次簽名。。 ，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 扣20分，累正文 40 、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書寫規(guī)范，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑計最多扣40量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、分。單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。、觀察時間和結(jié)果。（特殊情況指：性病、艾滋病等個人隱私性情況），應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。一處不合格 、調(diào)配、發(fā)藥有簽名。扣10分，累后記 10 、器械、檢查、治療金額填寫清楚。分。說明： 、急診及住院處方質(zhì)量評價；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進行考核評分。，≥80分為合格，十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請單質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 滿分100分 序號 分值考核內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由 得分 ⑴申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，各項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改； 一處不合格扣10分，1 20 ⑵醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習(xí)、進修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。累計最多扣20分。相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。累計最多扣30分。急診或緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取一處不合格扣10分，3 10 樣者和被通知人。累計最多扣10分。⑴對于放射檢查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號；⑵對于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；⑶對于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資 料，癲癇患者用藥情況等； ⑷對于病理檢查，申請單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，4 30 檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切 累計最多扣30分。片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明。如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。⑸對于尸體解剖申請單，應(yīng)逐項詳細(xì)填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實施。⑴申請項目，可用“√”在項目的序號上表示； 一處不合格扣10分，5 ⑵送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致； 累計最多扣10分。⑶輸血檢查申請單的書寫要求及表樣等參照國家《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。說明： 。，≥80分為合格，附表4： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進考核標(biāo)準(zhǔn) 總分50分 序號分值 考核項目要點 考核方法 扣分及理由 得分醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報告處理制度和流程每醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事人次扣2分； 故后的報告處理制度和流程； 10查《醫(yī)療差錯及事故登記本》，未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及 1建立《醫(yī)療差錯及事故登記本》，分 事故進行討論登記每發(fā)生一次扣5分； 對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告業(yè)務(wù)部醫(yī)療差錯及事故未及時上報業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分嚴(yán)格落實危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強對危重病人、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時填寫《重點病人日上報10 2 大型手術(shù)病人的管理，落實《重點登記表》并及時上報業(yè)務(wù)部，每漏報一例扣2分 分 病人日上報制度》未做告知，每例次扣5分； 10認(rèn)真落實告知制度，充分尊重 3對告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分； 分 患者權(quán)益已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；制定科室急危重患者搶救應(yīng)急抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分； 10預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速； 4 分保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分； 確保人員按時到位科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)記錄，每月至少一次，缺一次 扣2分；科室以多種形式開展醫(yī)療安全10教育和培訓(xùn)，科內(nèi)有主任、護士長、科室無質(zhì)控組織扣10分，未開展質(zhì)控工作扣5分，開展工作 5 分 質(zhì)控員等組成的質(zhì)控小組（不少于無記錄扣3分，記錄不齊全每項扣1分； 3人），每月組織召開一次醫(yī)療質(zhì)未召開質(zhì)控專項會議，扣10分，召開會議但無記錄，扣5分； 控專項會議（須有會議記錄），進 23行一次醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）每月未進行醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查扣10分； 與安全自查，分析問題，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，并將自查報告每月未及時上交醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查報告，缺底前交至業(yè)務(wù)部 一次扣5分院方負(fù)主要責(zé)任以上（含主要責(zé)任）的一級醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣50分；院方負(fù)主要責(zé)任以下的一級醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣40分； 附50高度重視醫(yī)療安全，盡量防止加發(fā)生24級醫(yī)療事故，包括未經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定，通過院內(nèi)協(xié)商項分 醫(yī)療事故及糾紛 目解決，但造成經(jīng)濟損失的醫(yī)療糾紛，發(fā)生一起扣30分；對于一般糾紛和投訴，經(jīng)查證確系院方責(zé)任，造成經(jīng)濟損失或不良社會影響的，發(fā)生一起扣20分；未造成經(jīng)濟損失或不良社會影響的，發(fā)生一起扣10分 說明： ，實行單獨扣分。，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，本表每月所有項目扣分累加上限為50分。：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護士長負(fù)連帶責(zé)任扣1分。24附表5： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 總分：150分 特級護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) ，準(zhǔn)確記錄出入量； ，按時完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看 。，做好各種管道的觀察和護理，預(yù)防并發(fā)癥； ，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實施床旁交接班；現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。：每日整理床單位，面部清潔、口腔護理每日2次；梳頭、會陰擦（沖）洗，足部清潔每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗頭1次，根據(jù)患者情況進行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進行二便失禁現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合?；颊叩淖o理； 、扣背及有效咳嗽，完成壓瘡的預(yù)防及護理工作； 查看記錄，詢問2 名病人。、進水（禁食患者）除外；為留置尿管患者每日進行兩次尿道口清潔?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。，保持患者清潔、舒適；根據(jù)患者病情適時進行健康指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看和詢問病人 一級護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) ，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑進行生命體征的監(jiān)測及出入量記錄； 現(xiàn)場查看 。，按時完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看 。，做好各種管道的觀察和護理，預(yù)防并發(fā)癥； 現(xiàn)場查看 。，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實施床旁交接班； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。 患者自理生活能力，滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場查看和詢問病人 ：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時協(xié)助洗頭，進行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進行二現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。便失禁患者的護理；④每兩小時協(xié)助患者進行翻身、叩背及有效咳嗽，必要時完成壓瘡預(yù)防及護理工作。、進水（禁食患者除外）；為留置尿管患者每日進行兩次尿道口清潔。現(xiàn)場查看，詢問2 名病人。生活不能完全自理者，標(biāo)準(zhǔn)要求與特級護理相同； 25二級護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) ，觀察患者病情變化及生活護理；每日測量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測1次血壓（或根據(jù)現(xiàn)場查看，看護理記錄 。醫(yī)囑）體重； 2．根據(jù)醫(yī)囑正確實施各種治療，指導(dǎo)患者正確服藥，觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看與詢問病人 。3．指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看與詢問病人 。，防止意外事件發(fā)生，嚴(yán)格實施床旁交接班；現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時協(xié)助洗頭，進行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進行二現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。便失禁患者的護理； 、進水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床單位1次。現(xiàn)場查看，詢問2 名病人。三級護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)1每三小時巡視患者1次，觀察病情變化； 現(xiàn)場查看 。2每日測量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測1次血壓（或根據(jù)醫(yī)囑）體重 看護理記錄 3根據(jù)醫(yī)囑正確實施各種治療，觀察患者反應(yīng)； 現(xiàn)場查看與詢