醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2024-11-18 22:24本頁面
【正文】 士三方共同在患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對確認(rèn)并簽字。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表）單項(xiàng)否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。缺一方核查簽名/核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/項(xiàng)出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。單項(xiàng)否決：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項(xiàng)或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺項(xiàng)12/項(xiàng)，治療方案合理、符合診療規(guī)范診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范210/項(xiàng)，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。分析討論不夠2/項(xiàng)記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)1/項(xiàng)四、知情同意書10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書單項(xiàng)否決、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名。缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。1/份、患方簽名符合規(guī)定醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值醫(yī)囑單、清楚、規(guī)范、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。輔助檢查報(bào)告單，報(bào)告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價(jià)值報(bào)告單。2/項(xiàng)，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。缺少一張報(bào)告單1/項(xiàng)體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范—END—
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