中山一院運行病歷質量評分標準-資料下載頁
2025-07-14 20:19本頁面
【正文】 未完成術前常規(guī)檢查，也未轉抄門診化驗結果項.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致.輔助檢查報告單按三大常規(guī)、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈疊瓦狀粘貼整齊，異常結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無用紅色簽字筆標記.化驗單張貼準確無誤，并在結果發(fā)出后小時內歸檔化驗報告單張貼錯誤或化驗結果未在小時內歸檔.住院期間檢查報告單完整無遺漏★缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單乙級項目標準分值質 量 標 準 缺 陷 內 容扣分標準扣 分及原因書寫基本原則.病歷完整，嚴禁涂改，偽造病歷記錄★缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級★有涂改或偽造行為乙級.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名。上級醫(yī)師修改病歷一律使用紅色簽字筆；每頁病歷修改處以上應重抄修改不規(guī)范或改后按規(guī)定需重抄而未重抄者項.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名次.電子病歷字跡清楚，無錯別字、自造字，打印病歷應統(tǒng)一紙張規(guī)格為21CM，打印格式統(tǒng)一為：宋體簡體、小四號、倍行距，字跡顏色深黑字跡潦草、不能辨認或未按規(guī)定格式打印病歷項.電子病歷打印要及時，不允許拷貝；入院記錄、首記、術前總結、手術記錄要在規(guī)定的時限內打印；病程記錄每周至少打印一次 ★入院記錄、首記、術前總結未在規(guī)定時限內打印存在病歷原則性的拷貝錯誤乙級★手術記錄未在規(guī)定時限內打印丙級病程記錄打印不及時頁.病歷中各種記錄單楣欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤.醫(yī)療記錄與護理記錄、麻醉記錄內容相一致★醫(yī)療記錄與護理記錄或麻醉記錄內容不一致乙級.醫(yī)囑所開具的診療措施與病程記錄內容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致.病歷內容應客觀準確，不得互相矛盾★病歷中記錄內容互相矛盾乙級說明理由：（適用于本表未涉及的規(guī)范）質控員簽名： 區(qū)長簽名（運行病歷專用）：時間： 年 月 日說明：、本標準適用于我院的運行病歷質量評價。、運行病歷總分分，甲級病歷≥，乙級病歷分分，丙級病歷≤分（四舍五入）。、乙級和丙級標準為單項否決項，累計項或以上乙級為丙級病歷。、對每一項書寫項目內扣分累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：日常病程記錄部分，標準分值為分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達分；各項扣分以扣完該項標準分為止，不實行倒扣分。、對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。中山大學附屬第一醫(yī)院 質量控制科 年月、本標準參考書目：《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南——住院病歷質量評價用表》、《中山一院運行出院病歷質量評分標準版》。6 /
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