中山一院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)-資料下載頁
2025-07-14 20:19本頁面
【正文】 未完成術(shù)前常規(guī)檢查，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果項.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致.輔助檢查報告單按三大常規(guī)、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細(xì)菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈疊瓦狀粘貼整齊，異常結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無用紅色簽字筆標(biāo)記.化驗單張貼準(zhǔn)確無誤，并在結(jié)果發(fā)出后小時內(nèi)歸檔化驗報告單張貼錯誤或化驗結(jié)果未在小時內(nèi)歸檔.住院期間檢查報告單完整無遺漏★缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單乙級項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分及原因書寫基本原則.病歷完整，嚴(yán)禁涂改，偽造病歷記錄★缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級★有涂改或偽造行為乙級.修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名。上級醫(yī)師修改病歷一律使用紅色簽字筆；每頁病歷修改處以上應(yīng)重抄修改不規(guī)范或改后按規(guī)定需重抄而未重抄者項.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名次.電子病歷字跡清楚，無錯別字、自造字，打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張規(guī)格為21CM，打印格式統(tǒng)一為：宋體簡體、小四號、倍行距，字跡顏色深黑字跡潦草、不能辨認(rèn)或未按規(guī)定格式打印病歷項.電子病歷打印要及時，不允許拷貝；入院記錄、首記、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄要在規(guī)定的時限內(nèi)打??；病程記錄每周至少打印一次 ★入院記錄、首記、術(shù)前總結(jié)未在規(guī)定時限內(nèi)打印存在病歷原則性的拷貝錯誤乙級★手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)打印丙級病程記錄打印不及時頁.病歷中各種記錄單楣欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄、麻醉記錄內(nèi)容相一致★醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄或麻醉記錄內(nèi)容不一致乙級.醫(yī)囑所開具的診療措施與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不得互相矛盾★病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾乙級說明理由：（適用于本表未涉及的規(guī)范）質(zhì)控員簽名： 區(qū)長簽名（運(yùn)行病歷專用）：時間： 年 月 日說明：、本標(biāo)準(zhǔn)適用于我院的運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。、運(yùn)行病歷總分分，甲級病歷≥，乙級病歷分分，丙級病歷≤分（四舍五入）。、乙級和丙級標(biāo)準(zhǔn)為單項否決項，累計項或以上乙級為丙級病歷。、對每一項書寫項目內(nèi)扣分累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：日常病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達(dá)分；各項扣分以扣完該項標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實行倒扣分。、對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 質(zhì)量控制科 年月、本標(biāo)準(zhǔn)參考書目：《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（年版）》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南——住院病歷質(zhì)量評價用表》、《中山一院運(yùn)行出院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)版》。6 /
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