中山一院運行病歷質(zhì)量評分標準-文庫吧資料
2025-07-20 20:19本頁面
【正文】 狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者)缺項或填寫不規(guī)范項主訴.簡明扼要，不能超過個字，能導出第一診斷主訴超過個字，未能導出第一診斷.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替(反復化療患者除外)主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的現(xiàn)病史.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚項.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述項.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不正確既往史.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的項.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史項.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致個人史.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范項家族史.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況項體格檢查.體格檢查一般項目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項者 項.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分； 腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結(jié)項.?？茩z查和重點檢查全面、正確?？苹蛑攸c檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全項★遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級項目標準分值質(zhì) 量 標 準 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準扣 分及原因續(xù)上輔助檢查記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期，外院檢查應注明醫(yī)院名稱輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病隨后，并發(fā)癥列于有關主要疾病之后，伴發(fā)病排列最后無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范★主要疾病漏診丙級遺漏診斷 個.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后小時內(nèi)完成， 由本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫并簽名★入院記錄未在患者入院后小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級.由主治或以上醫(yī)師于小時內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期 （一律用紅色墨水筆，每頁修改處以上或字跡潦草應重抄后再簽名）主治或以上醫(yī)師未按時修改及簽名扣分，未簽時間扣分首次病程記錄.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后小時內(nèi)完成★首次病程記錄未在患者入院后小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師
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