中山一院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-閱讀頁
2025-07-29 20:19本頁面
【正文】 .應(yīng)有術(shù)后連續(xù)天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后每天一次、連續(xù)天的病程記錄次術(shù)后天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄知情同意書 . 知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)在有關(guān)條款前的方格打鉤，未涉及的打叉，手寫補(bǔ)充內(nèi)容需由醫(yī)患雙方簽名（或按手?。┐_認(rèn)；缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng). 手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療（如輸血、化療等）知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名；麻醉知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、麻醉醫(yī)師簽名★缺知情同意書或無患者簽名乙級(jí)知情同意書缺醫(yī)師簽名知情同意書缺患者近親屬簽名項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分及原因知情同意書.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”，應(yīng)有醫(yī)師及被告知者簽名病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)、無醫(yī)師或被告知者簽名.拒絕或放棄搶救或治療應(yīng)有患者或及法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書★放棄搶救或自動(dòng)出院無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級(jí).使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名未按要求整理醫(yī)囑項(xiàng).每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名★醫(yī)囑由非本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開具或無醫(yī)師簽名乙級(jí).住院小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間 、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng).所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致.輔助檢查報(bào)告單按三大常規(guī)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化、免疫、細(xì)菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈疊瓦狀粘貼整齊，異常結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無用紅色簽字筆標(biāo)記.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤，并在結(jié)果發(fā)出后小時(shí)內(nèi)歸檔化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤或化驗(yàn)結(jié)果未在小時(shí)內(nèi)歸檔.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏★缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn) 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分及原因書寫基本原則.病歷完整，嚴(yán)禁涂改，偽造病歷記錄★缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)★有涂改或偽造行為乙級(jí).修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名。、運(yùn)行病歷總分分，甲級(jí)病歷≥，乙級(jí)病歷分分，丙級(jí)病歷≤分（四舍五入）。、對(duì)每一項(xiàng)書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。、對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。6 / 6
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