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正文內(nèi)容

電子病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-文庫(kù)吧資料

2025-07-21 02:17本頁(yè)面
  

【正文】 醫(yī)囑緊密結(jié)合(2)具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志,以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性(3)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(4)系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估(5)可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護(hù)理記錄6 基本10護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)時(shí),可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)7  11門(mén)診醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)(有效應(yīng)用按門(mén)診處方數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各級(jí)別功能的門(mén)診處方數(shù),計(jì)算這些門(mén)診處方數(shù)與門(mén)診總處方數(shù)的比例手寫(xiě)處方或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具0  11(1)在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方(2)可通過(guò)文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù)1  11(1)能夠查詢本科室歷史處方記錄(2)處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享2  11(1)能獲取掛號(hào)或分診的患者信息(2)下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用(3)處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示3 基本11(1)下達(dá)處方能夠全院共享(2)有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4 基本11(1)具有針對(duì)患者診斷、性別、歷史處方、過(guò)敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示(2)對(duì)高危藥品使用給予警示(3)能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋5 基本11(1)書(shū)寫(xiě)處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況(2)就診數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門(mén)診病歷內(nèi)容(3)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能6 基本11(1)能夠查詢和引用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、處方數(shù)據(jù)(2)能根據(jù)院內(nèi)外歷史處方進(jìn)行處方檢查7 基本12門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門(mén)診申請(qǐng)各項(xiàng)檢驗(yàn)所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例手寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)單或僅用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具0  12可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢查或檢驗(yàn)申請(qǐng)2  12(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持3 基本12(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示(2)申請(qǐng)能傳送到醫(yī)技科室(3)項(xiàng)目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典4  12(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2)下達(dá)申請(qǐng)單時(shí),能夠針對(duì)患者性別、診斷、既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示5  12(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤(2)具有適用于門(mén)診的疾病診斷知識(shí)庫(kù)輔助提供診斷方案6 基本12申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí),能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告7  13門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按門(mén)診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門(mén)診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例僅使用紙張檢驗(yàn)報(bào)告0  13可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果,但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果,人工導(dǎo)入1  13(1)有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)(2)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過(guò)文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入,但可在科室內(nèi)共享2  13能查閱醫(yī)技科室的檢查和檢驗(yàn)報(bào)告,查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng)3 基本13(1)能夠在門(mén)診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果,可繪制變化圖形(3)能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4 基本13查閱報(bào)告時(shí),能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比等自動(dòng)檢查并給出提示5 基本13(1)能獲得完整的檢驗(yàn)結(jié)果與報(bào)告,包括數(shù)據(jù)、圖形、圖像、趨勢(shì)分析等(2)可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果(3)出現(xiàn)危急值時(shí)能夠隨時(shí)通知申請(qǐng)醫(yī)師。沒(méi)有用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)患者管理0  8手工輸入患者基本信息、住院記錄,僅作為護(hù)士本地工作記錄1  8患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享2 基本8(1)從住院登記處接收患者基本信息,輸入入院評(píng)估記錄(2)床位、病情信息、病歷資料供全院共享(3)轉(zhuǎn)科或出院時(shí)在系統(tǒng)中處理3 基本8(1)處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時(shí)具有核對(duì)功能(2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理4  8(1)入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能(3)書(shū)寫(xiě)入院評(píng)估時(shí)有智能模版5 8有患者入出轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤6 8(1)能夠?qū)崟r(shí)獲得醫(yī)療提示、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷信息等(2)能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的閉環(huán)管理7 9醫(yī)囑執(zhí)行(有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的病房數(shù),并計(jì)算各級(jí)別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。手工書(shū)寫(xiě)病歷或僅使用計(jì)算機(jī)單機(jī)作為文字處理工具0  6(1)能夠書(shū)寫(xiě)入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄并保存(2)病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享1  6(1)能夠通過(guò)診斷、手術(shù)等條件檢索病歷號(hào)(2)能夠獲得護(hù)士的入出記錄2  6(1)可使用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷記錄并在全院共享(2)書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示3  6(1)病歷記錄重點(diǎn)內(nèi)容能結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2)病歷記錄能夠全院共享(3)可針對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行檢索4 基本6(1)病歷書(shū)寫(xiě)有智能提示功能,可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式(2)提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3)可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱5 基本6(1)病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問(wèn)日志(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3)能夠?qū)⑴R床路徑(指南)有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)融合到病歷中6  6能夠引用檢查、檢驗(yàn)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7 基本7病房醫(yī)療知識(shí)(有效應(yīng)用按使用病房比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各級(jí)別要求的科室數(shù),計(jì)算各個(gè)級(jí)別科室數(shù)與科室總數(shù)的比例。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢查報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具0  5能通過(guò)磁盤(pán)或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像1  5能通過(guò)調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像3 基本5(1)能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報(bào)告和圖像(2)能夠顯示測(cè)量結(jié)果參考范圍4 基本5查閱報(bào)告時(shí),能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動(dòng)審核并給出提示5 基本5(1)檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得(2)可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑(指南)、各種知識(shí)庫(kù)提出處理建議6  5能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等7  6病房病歷記錄(有效應(yīng)用按出院患者人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書(shū)寫(xiě)病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的病歷數(shù)。醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具0  4(1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目,打印檢查申請(qǐng)單(2)可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1  4(1)從字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢查申請(qǐng)(2)申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑2  4(1)檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室(2)申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3 基本4(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)(2)申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室(3)檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典4  4(1)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中(2)申請(qǐng)檢查時(shí),可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫(kù)(臨床路徑或指南)給出檢查項(xiàng)目建議5  4(1)下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí),能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示(2)檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約(3)檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看6 基本4能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告7 基本5病房檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。未使用計(jì)算機(jī)傳送檢驗(yàn)報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具0  3能通過(guò)磁盤(pán)或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果1  3能通過(guò)界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告3 基本3(1)可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果并可繪制趨勢(shì)圖形(3)查閱檢查報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4 基本3(1)檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報(bào)告時(shí),能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比等自動(dòng)審核并給出提示(3)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果能夠及時(shí)通知5 基本3(1)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得(2)可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑(指南)、各種知識(shí)庫(kù)提出處理建議6  3能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果7  4病房檢查申請(qǐng)(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)或僅使用單機(jī)作為字處理工具0  2(1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目,打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單(2)可通過(guò)文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)1  2(1)從字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)(2)下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑2  2(1)下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)能夠提示與項(xiàng)目相關(guān)的標(biāo)本(2)檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給檢驗(yàn)科室3 基本2(1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示(2)檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)字典4  2(1)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷等信息和知識(shí)庫(kù)(臨床路徑或指南)給出檢驗(yàn)項(xiàng)目建議5  2(1)下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí),能查詢臨床醫(yī)療記錄,能夠針對(duì)患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行自動(dòng)審核并針對(duì)問(wèn)題申請(qǐng)給出提示(2)可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)6 基本2在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告作參考7 基本3病房檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具0  1(1)在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過(guò)磁盤(pán)、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)1 基本1醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2 基本1(1)醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量,或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類(lèi)的提示3 基本1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示,如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查4 基本1(1)醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)(2)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示(3)能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋5
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