護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-文庫(kù)吧資料
2024-11-04 06:20本頁(yè)面
【正文】 病歷討論對(duì)確診困難或療效不確切病歷及時(shí)進(jìn)行討論。1/次3會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診理由及目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺(jué)癥狀，體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理1/次、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次，輸血種類及量，有無(wú)輸血反應(yīng)病程中無(wú)記錄或記錄缺陷1/次有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容或無(wú)針對(duì)性2/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因未記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、職務(wù)，無(wú)補(bǔ)充相關(guān)病史和體征1/項(xiàng)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄病?；颊唠S時(shí)或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目及理由。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。2/項(xiàng)、正確。1/項(xiàng)。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查，填寫完整。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過(guò)敏史等缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄有缺陷個(gè)人史月經(jīng)史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時(shí)間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。1/處二、入院記錄20分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再次入院記錄/24小時(shí)出入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式符合要求。，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。書寫不規(guī)范，缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人蓋章或簽名。病歷內(nèi)容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁(yè)（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁(yè)書寫要求5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)主要信息未填寫單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤5/項(xiàng)其他項(xiàng)目未填寫或錯(cuò)誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間2/項(xiàng)死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病例討論記錄不規(guī)范知情同意書麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書單項(xiàng)否決、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2/項(xiàng)使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書非授權(quán)委托人簽署知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查5醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤針對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書寫基本原則偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽
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