【文章內(nèi)容簡介】 錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致單項否決診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項否決評價結(jié)果說明：總分：日期：****年**月**日—END—第三篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標準一、住院病歷質(zhì)量評價標準使用說明。：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。，總分值100分。，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內(nèi)）。，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準一、病案首頁書寫要求5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值病案首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁主要信息未填寫單項否決診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯誤5/項其他項目未填寫或錯誤或不規(guī)范二、病歷書寫基本要求：5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴重錯誤。單項否決，不得矛盾。病歷內(nèi)容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。修改不規(guī)范，采用24小時制記錄。病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。記錄不符合要求，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定。，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。報告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。1/處二、入院記錄20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值入院記錄入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項否決一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。缺項或錯誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項內(nèi)容1/項：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一項內(nèi)容記錄不符合要求：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及結(jié)果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷個人史月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史缺項或家族中有死亡未描述死因體格檢查，填寫完整。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。1/項。與本次住院相關(guān)查體項目不充分。2/項、正確。專科查體不全面2/項輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值首次病程記錄。無首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決：病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應(yīng)進行檢查的項目及理由。首次病程記錄缺其中任何一項3/項：提出具體檢查及治療措施及安排。診療計劃無具體內(nèi)容或無針對性2/項上級醫(yī)師首次查房記錄、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原因未記錄上級醫(yī)師姓名、職務(wù)，無補充相關(guān)病史和體征1/項日常上級醫(yī)師查房記錄病?；颊唠S時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應(yīng)進行具體分析討論。無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、