護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2024-11-04 06:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫(xiě)不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決診療醫(yī)囑與病程記錄不一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決評(píng)價(jià)結(jié)果說(shuō)明：總分：日期：****年**月**日—END—第三篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明。：對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不在進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。，總分值100分。，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。，甲級(jí)病歷﹥90分，乙級(jí)病歷76～90分，丙級(jí)病歷≦75分。，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見(jiàn)下表。病歷內(nèi)容分值（一）病案首頁(yè)（二）入院記錄（三）病程記錄（四）出院記錄（五）輔助檢查（六）基本要求及醫(yī)囑單（七）知情同意書(shū)托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求5分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)單項(xiàng)否決診斷、手術(shù)操作名稱(chēng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤5/項(xiàng)其他項(xiàng)目未填寫(xiě)或錯(cuò)誤或不規(guī)范二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求：5分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書(shū)寫(xiě)基本要求、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印病歷符合病歷書(shū)寫(xiě)要求，嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。單項(xiàng)否決，不得矛盾。病歷內(nèi)容矛盾1/處，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1/處，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人蓋章或簽名。修改不規(guī)范，采用24小時(shí)制記錄。病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。記錄不符合要求，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范，頁(yè)面整潔，每頁(yè)有患者姓名、病案號(hào)，內(nèi)容齊全，不缺頁(yè)、少頁(yè)。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，缺頁(yè)、頁(yè)面不整潔等、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定。，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。報(bào)告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。1/處二、入院記錄20分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再次入院記錄/24小時(shí)出入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)形式符合要求。未在24小時(shí)內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)形式不符合要求無(wú)入院記錄（丙級(jí)）單項(xiàng)否決一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范主訴，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時(shí)間不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)，不相符：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加用“”以示區(qū)別。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過(guò)敏史等缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄有缺陷個(gè)人史月經(jīng)史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項(xiàng)家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。缺家族史缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因體格檢查，填寫(xiě)完整。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。1/項(xiàng)。與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分。2/項(xiàng)、正確。專(zhuān)科查體不全面2/項(xiàng)輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫(xiě)明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱(chēng)。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱(chēng)規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無(wú)初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無(wú)醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目及理由。首次病程記錄缺其中任何一項(xiàng)3/項(xiàng)：提出具體檢查及治療措施及安排。診療計(jì)劃無(wú)具體內(nèi)容或無(wú)針對(duì)性2/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因未記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、職務(wù)，無(wú)補(bǔ)充相關(guān)病史和體征1/項(xiàng)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄病?；颊唠S時(shí)或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對(duì)疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。無(wú)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無(wú)疑難病歷討論13/次日常病程記錄，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程2/次，包括患者自覺(jué)癥狀，體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、
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