住院病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-08-10 17:46 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錄首次病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果）、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。首次病程錄不及時(shí)扣11分；首次病程缺內(nèi)容一項(xiàng)扣1分。日常病程記錄時(shí)間要求：病?；颊唠S時(shí)記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來(lái)不及記錄時(shí)，應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)冠簽。 內(nèi)容要求：包括患者一般情況、病情的演變、搶救情況、出現(xiàn)的新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、診療操作或手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療效果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改及理由、上級(jí)醫(yī)師查房的診療意見(jiàn)、向患者告知病情和診療檢查、特殊檢查及其結(jié)果需加分析，分析其在診斷和治療中的意義，并進(jìn)行前后對(duì)比。 出院前一天病程記錄：記錄病人當(dāng)前情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流管、拆線否、出院帶藥情況及需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容。未按時(shí)間要求書寫，缺一次扣3分，缺三次扣11分；重要的病情變化和治療措施未記錄一處扣2分；重要醫(yī)囑更改及理由未記錄者，一處扣2分；搶救記錄不及時(shí)、未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記扣5分；病程記錄重點(diǎn)不突出扣2分；上級(jí)醫(yī)師無(wú)冠簽一處扣1分；缺出職守前病程記錄者扣3分，書寫不完整一處扣1分。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄要求于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師日常查房記錄要求每周兩次，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房記錄：要求每周一次，內(nèi)容 包括對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正、對(duì)病情診斷分析、制定新的診治計(jì)劃可意見(jiàn)及教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容。缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄一次扣5分，缺日常查房記錄一處扣1分；；上級(jí)醫(yī)師查房記錄一處無(wú)冠簽扣1分。手術(shù)前一天要求有病程記錄：主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人病情有無(wú)變化，要有第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。手術(shù)前一天無(wú)病程記錄扣1分。項(xiàng)目檢 查 內(nèi) 容 與 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分原因?qū)嵖鄯中g(shù)前小結(jié)：小手術(shù)或一般手術(shù)要求有術(shù)前小結(jié)（另頁(yè)書寫），主要記錄簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)名稱及手術(shù)方法、擬實(shí)施麻醉方式、注意事項(xiàng)；有經(jīng)治醫(yī)師簽名。術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，記錄參加討論者的姓名、職稱、記錄綜合討論意見(jiàn)，內(nèi)容包括術(shù)有準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施。有術(shù)前討論不必再寫術(shù)前小結(jié)，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論未按要求書寫或內(nèi)容缺陷一處扣
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