【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過(guò)敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。（1）呼吸系統(tǒng)有無(wú)咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，有無(wú)與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無(wú)吸煙及吸煙量的多少。（2）循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸，發(fā)生的時(shí)間與誘因；有無(wú)心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間；有無(wú)放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位關(guān)系；有無(wú)水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜的改變；有無(wú)腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過(guò)類似的癥狀。有無(wú)風(fēng)濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時(shí)的情況（3）消化系統(tǒng)有無(wú)口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)問，有無(wú)規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。（4）泌尿系統(tǒng)有無(wú)排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無(wú)尿儲(chǔ)留及尿失禁等；有無(wú)腹痛，疼痛部位，有無(wú)放射痛；既往有無(wú)咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物中毒史（5）造血系統(tǒng)有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、淤血、血腫；有無(wú)淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況；有無(wú)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無(wú)肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)頭痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間）、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過(guò)程、智能等（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。：出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間。生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時(shí)間）。過(guò)去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動(dòng)保護(hù)及工作情況；有無(wú)經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。精神狀態(tài)、性格，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。對(duì)兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史及預(yù)防接種史。、月經(jīng)及生育史（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時(shí)間。（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無(wú)痛經(jīng)、白帶；有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時(shí)要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。有無(wú)傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家系圖表。必要時(shí)應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時(shí)要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)搶救，不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢(shì)、步態(tài)（有無(wú)異常姿勢(shì)、步態(tài)）。（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動(dòng)度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時(shí)檢查）。（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛（4）鼻外形，鼻翼扇動(dòng)，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。（5）口腔氣味，唾液分泌。“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以+標(biāo)明位置）。3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動(dòng)，震顫，偏斜等。6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無(wú)抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動(dòng)。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動(dòng)、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。（對(duì)稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動(dòng)、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對(duì)稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。（1）肺臟1）視診呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比：對(duì)稱、不對(duì)稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。2）觸診有無(wú)語(yǔ)顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過(guò)清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動(dòng)度。4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無(wú)干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語(yǔ)音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。（2）心臟及血管1）視診心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無(wú)異常隆起及搏動(dòng)，其部位、范圍等。2）觸診心尖搏動(dòng)（位置、范圍、性質(zhì)），有無(wú)震顫（部位、期間）、心包摩擦感。3）叩診心臟相對(duì)濁音界，用左右5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。4）聽診心率、心律〔有心律失常時(shí)詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。5）血管撓動(dòng)脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。主動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)、震顫、動(dòng)脈瘤。周圍血管毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音。另外，有腹水時(shí)，測(cè)量腹圍。（1）視診外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無(wú)癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動(dòng)波，廟，上腹部搏動(dòng)等。（2）觸診腹肌緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動(dòng)，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)等）1）肝臟大小（右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測(cè)量，限于中等以上脾大之測(cè)量。3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動(dòng)度。輸尿管有無(wú)壓痛。（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動(dòng)性濁音，高度鼓音（4）聽診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無(wú)氣過(guò)水音，血管雜音，胎心音。 有無(wú)脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無(wú)狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無(wú)血染，特別注意有無(wú)觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動(dòng)度）。，有無(wú)畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過(guò)長(zhǎng)、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無(wú)隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請(qǐng)婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。（1）脊柱 有無(wú)側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度。（2）