病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、要求(編輯修改稿)
2025-02-04 06:33 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 標(biāo)明死亡討論記錄，格式如： 死亡討論記錄 時(shí)間： 地點(diǎn)： 主持人： 參加人員及職稱(chēng)（護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科）： 病史匯報(bào)：病人的情況（姓名、性別、年齡、入院日期、 死亡時(shí)間、死亡診斷） 討論記錄：（總結(jié)意見(jiàn)） 簽名 十一、出院小結(jié) 一式二份 十二、醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑中需取消時(shí)，應(yīng)以紅筆寫(xiě)“取消”字樣并簽名，不可涂改。長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)二頁(yè)應(yīng)重整醫(yī)囑。 一、日常病程記錄 : 1. 最后診斷缺簽名 。 2. 病程記錄字跡潦草，病史涂改現(xiàn)象仍存在（封面診斷 ,病程記錄，出院小結(jié) ,階段小結(jié)有涂、刮等。） 3. 主治 ,主任查房記錄相同比較普遍。 4. 院內(nèi)感染在首頁(yè)上未反映出來(lái)，院感漏報(bào)（較多病人入院診斷時(shí)無(wú)感染，最終死于細(xì)菌性肺炎。） 5. 首頁(yè)主要診斷不規(guī)范：肺部感染。 問(wèn)題匯總?cè)缦拢? ? 6. 封面上級(jí)醫(yī)師漏簽字。 ? 7. 缺補(bǔ)充診斷，封面診斷與病史中診斷不符。 ? 8. 出院診斷遺漏 (住院中曾有癲癇發(fā)作 ,且階段小結(jié)中 描述癲癇發(fā)作 ,醫(yī)囑中有口服癲癇藥 ,最后診斷中無(wú) 此診斷 )。 ? 9. 帶“＊”藥（如參麥、頭孢他啶）無(wú)主任查房記錄， （用頭孢他啶、參麥無(wú)病程記錄反映）。 10. 在醫(yī)囑中有用藥 ,檢查未記病程錄。 ? 11. 首次病程錄日期未具體到時(shí)、分 。 ? 12. 病程錄書(shū)寫(xiě)中發(fā)現(xiàn)繁體字 。 ? 13. 長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥與入院診斷不符（入院診斷冠心病、 高血壓，僅予安定、茴拉西坦
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