病歷書寫規(guī)范、要求(編輯修改稿)
2025-02-04 06:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 標(biāo)明死亡討論記錄，格式如： 死亡討論記錄 時間： 地點： 主持人： 參加人員及職稱（護士長、醫(yī)務(wù)科）： 病史匯報：病人的情況（姓名、性別、年齡、入院日期、 死亡時間、死亡診斷） 討論記錄：（總結(jié)意見） 簽名 十一、出院小結(jié) 一式二份 十二、醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑中需取消時，應(yīng)以紅筆寫“取消”字樣并簽名，不可涂改。長期醫(yī)囑超過二頁應(yīng)重整醫(yī)囑。 一、日常病程記錄 : 1. 最后診斷缺簽名 。 2. 病程記錄字跡潦草，病史涂改現(xiàn)象仍存在（封面診斷 ,病程記錄，出院小結(jié) ,階段小結(jié)有涂、刮等。） 3. 主治 ,主任查房記錄相同比較普遍。 4. 院內(nèi)感染在首頁上未反映出來，院感漏報（較多病人入院診斷時無感染，最終死于細(xì)菌性肺炎。） 5. 首頁主要診斷不規(guī)范：肺部感染。 問題匯總?cè)缦拢? ? 6. 封面上級醫(yī)師漏簽字。 ? 7. 缺補充診斷，封面診斷與病史中診斷不符。 ? 8. 出院診斷遺漏 (住院中曾有癲癇發(fā)作 ,且階段小結(jié)中 描述癲癇發(fā)作 ,醫(yī)囑中有口服癲癇藥 ,最后診斷中無 此診斷 )。 ? 9. 帶“＊”藥（如參麥、頭孢他啶）無主任查房記錄， （用頭孢他啶、參麥無病程記錄反映）。 10. 在醫(yī)囑中有用藥 ,檢查未記病程錄。 ? 11. 首次病程錄日期未具體到時、分 。 ? 12. 病程錄書寫中發(fā)現(xiàn)繁體字 。 ? 13. 長期醫(yī)囑用藥與入院診斷不符（入院診斷冠心病、 高血壓，僅予安定、茴拉西坦
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1