護士病歷書寫規(guī)范ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-02 01:14 本頁面
【文章內容簡介】 方法。 ? 護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。 病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 四、臨床護理文書管理的基本原則 ? 護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。 ? 住院病歷： 一般由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。 ? 門診病歷： 在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構保管， 未建有病歷檔案的，由患者自己保管 。 四、臨床護理文書管理的基本原則 ? 提供法律憑證的護理資料的復印： 可復?。?體溫單、護理記錄單、手術?？谱o理記錄單； 不可復?。菏状巫o理記錄單、?？谱o理單、交班本等。 ? 醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行 “ 誰執(zhí)行誰簽名 ” 的規(guī)定， 各種執(zhí)行單保管時間為一年 ，按照時間順序放置，以利于查詢。 五、臨床護理文書書寫與管理相關制度 ? 護士層級管理制度 ? 護理查房制度 ? 護理會診制度 ? 醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度 ? 護理查對制度 ? 護理交接班制度 ? 護理不良事件報告制度 ? 患者告知制度 護理查房制度 ? 護理業(yè)務查房 ? 護理行政查房 ? 護理教學查房 建立三級護理業(yè)務查房制度 ? 一級查房 ? 二級查房 ? 三級查房 一級查房 ? 查房人：管床的責任護士 ? 參加人員：管床的責任護士 ? 目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題 ? 查房時機：每班系統(tǒng) 自我 查房 1次，完成日常工作以后或與病情觀察結合 ? 查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等 二級查房 ? 查房人： 本班組長 ? 參加人員：組長，管床責任護士 ? 查房對象： 重
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