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正文內(nèi)容

護(hù)士病歷書寫規(guī)范ppt課件(編輯修改稿)

2025-02-02 01:14 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 方法。 ? 護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù),每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利,做好住院病歷的管理。 病歷車加鎖,注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則 ? 護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 的要求嚴(yán)格管理,健全相關(guān)資料的保存制度,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性,納入病案資料一并保存。 ? 住院病歷: 一般由醫(yī)院管理,患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料,主觀部分的資料,在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),共同封存。 ? 門診病歷: 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管, 未建有病歷檔案的,由患者自己保管 。 四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則 ? 提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。? 可復(fù)?。?體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)??谱o(hù)理記錄單; 不可復(fù)印:首次護(hù)理記錄單、??谱o(hù)理單、交班本等。 ? 醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管,嚴(yán)格執(zhí)行 “ 誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名 ” 的規(guī)定, 各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年 ,按照時(shí)間順序放置,以利于查詢。 五、臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度 ? 護(hù)士層級(jí)管理制度 ? 護(hù)理查房制度 ? 護(hù)理會(huì)診制度 ? 醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度 ? 護(hù)理查對(duì)制度 ? 護(hù)理交接班制度 ? 護(hù)理不良事件報(bào)告制度 ? 患者告知制度 護(hù)理查房制度 ? 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 ? 護(hù)理行政查房 ? 護(hù)理教學(xué)查房 建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 ? 一級(jí)查房 ? 二級(jí)查房 ? 三級(jí)查房 一級(jí)查房 ? 查房人:管床的責(zé)任護(hù)士 ? 參加人員:管床的責(zé)任護(hù)士 ? 目的:跟進(jìn)前期護(hù)理工作,觀察病情,評(píng)估了解病人需要和需求,解答病人的問(wèn)題 ? 查房時(shí)機(jī):每班系統(tǒng) 自我 查房 1次,完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合 ? 查房方式與手段:詢問(wèn),觀察,體格檢查等 二級(jí)查房 ? 查房人: 本班組長(zhǎng) ? 參加人員:組長(zhǎng),管床責(zé)任護(hù)士 ? 查房對(duì)象: 重
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