護(hù)士病歷書寫規(guī)范ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-02 01:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 方法。 ? 護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。 病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則 ? 護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 ? 住院病歷： 一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。 ? 門診病歷： 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管， 未建有病歷檔案的，由患者自己保管 。 四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則 ? 提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。? 可復(fù)?。?體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單； 不可復(fù)印：首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。 ? 醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名 ” 的規(guī)定， 各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年 ，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。 五、臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度 ? 護(hù)士層級(jí)管理制度 ? 護(hù)理查房制度 ? 護(hù)理會(huì)診制度 ? 醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度 ? 護(hù)理查對(duì)制度 ? 護(hù)理交接班制度 ? 護(hù)理不良事件報(bào)告制度 ? 患者告知制度 護(hù)理查房制度 ? 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 ? 護(hù)理行政查房 ? 護(hù)理教學(xué)查房 建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 ? 一級(jí)查房 ? 二級(jí)查房 ? 三級(jí)查房 一級(jí)查房 ? 查房人：管床的責(zé)任護(hù)士 ? 參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士 ? 目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)估了解病人需要和需求，解答病人的問(wèn)題 ? 查房時(shí)機(jī)：每班系統(tǒng) 自我 查房 1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合 ? 查房方式與手段：詢問(wèn)，觀察，體格檢查等 二級(jí)查房 ? 查房人： 本班組長(zhǎng) ? 參加人員：組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士 ? 查房對(duì)象： 重
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