【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 母 、 兄弟 、 姐妹健康狀況 ，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病 ， 有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 。 Page 33 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （六） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全省淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （七） 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （八） 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。 ? （ 六 ） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 。 內(nèi)容包括體溫 、 脈搏 、呼吸 、 血壓 ， 一般情況 ， 皮膚 、 粘膜 ， 全身淺表淋巴結(jié) ， 頭部及其器官 ， 頸部 ， 胸部 （ 胸廓 、 肺部 、 心臟 、 血管 ） ， 腹部 （ 肝 、 脾等 ） ，直腸肛門(mén) ， 外生殖器 ， 脊柱 ， 四肢 ，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 ? （ 七 ） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 。 ? （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱 及 檢查號(hào) Page 34 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （ 九 ） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 ， 綜合分析所作出的診斷 。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ，應(yīng)當(dāng)主次分明 。 ? （十） 書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 ? （ 九 ） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 ， 綜合分析所作出的診斷 。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)主次分明 。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。 （ 新加 ） ? （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 Page 35 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄 。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 ， 其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ， 然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史 。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的 ， 可以書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè) 、 入院時(shí)間 、 出院時(shí)間 、主訴 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過(guò) 、 出院情況 、 出院診斷 、 出院醫(yī)囑 、 醫(yī)師簽名等 。 ? 第十九條 再次或多次入院記錄 ，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄 。要求及內(nèi)容基本同入院記錄 。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ， 然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史 。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 Page 36 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)內(nèi)死亡的 ， 可以書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè) 、入院時(shí)間 、 死亡時(shí)間 、 主訴 、 入院情況 、入院診斷 、 診療經(jīng)過(guò) （ 搶救經(jīng)過(guò) ） 、 死亡原因 、 死亡診斷 、 醫(yī)師簽名等 。 ? ? 第二十二條 病程記錄是指繼 住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的 ， 可以書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、年齡 、 職業(yè) 、 入院時(shí)間 、 死亡時(shí)間 、主訴 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過(guò) （ 搶救經(jīng)過(guò) ） 、 死亡原因 、 死亡診斷 ， 醫(yī)師簽名等 。 ? 第二十二條 病程記錄是指繼 入院記錄 之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 Page 37 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 一 ） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成 。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 診斷依據(jù)及鑒別 診 斷 、 診 療 計(jì) 劃 等 。 ? ? 病程記錄是本次修訂的重點(diǎn) 。 原有內(nèi)容十五項(xiàng) ， 增加調(diào)整至二十三項(xiàng) ，并十四項(xiàng)進(jìn)行了修訂 。 ? ? 病程記錄的要求及內(nèi)容： ? （ 一 ） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 （ 進(jìn)修 、 實(shí)習(xí)生不能寫(xiě) ） 書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成 。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃等 。 （ 以下為具體要求的內(nèi)容 ） ? ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史 、 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 、 歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 。 ? (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn) ， 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 。 ? ：提出具體的檢查及治療措施安排 。 Page 38 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （二） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師 書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者， 至少 5天記錄一次病程記錄。 ? （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 經(jīng)治醫(yī)師 書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名（新加，強(qiáng)調(diào)簽名）。 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 Page 39 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （ 三 ） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄 。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成 。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補(bǔ)充的病史和體征 、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 ， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等 。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 ? （ 三 ） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄 。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補(bǔ)充的病史和體征 、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 ， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等 。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 Page 40 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例的討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。 ? （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見(jiàn)及 主持人小結(jié)意見(jiàn)等（新加） 。 Page 41 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ? （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 Page 42 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ? （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室（新加）， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 Page 43 2022年版與 2022年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （七） 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小