【正文】 按照有關(guān)規(guī)定 ， 刪除 ） 需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（ 如特殊檢查 、 特殊治療 、 手術(shù) 、 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ， 刪除 ） ， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 。 Page 21 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 ? 第十條 對(duì) （ 按照有關(guān)規(guī)定 ， 刪除 ） 需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（ 如特殊檢查 、 特殊治療 、 手術(shù) 、 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ， 刪除 ） ， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 。 Page 22 ? 告知要注意： ? 一般病情，一般告知，不需書面。 ? 緊急情況不需告知。當(dāng)晚 7時(shí) 25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。 ? 第十二條 門 （ 急 ） 診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 、 性別 、 出生年月日 、 民族 、 婚姻狀況 、 職業(yè) 、工作單位 、 住址 、 藥物過敏史等項(xiàng)目 。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、 科別 、 主訴 、 病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 、診斷 、 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、 科別 、 主訴 、 病史 、 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。對(duì)收入急診室觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 （在第三章第八條， 6小時(shí)內(nèi)完成！）。 住院志的書寫形式分為入院記錄 、 再次或多次入院記錄 、 再次或多次入院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 、 24小時(shí)內(nèi) 入 院 死 亡 記 錄 。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? （ 三 ） 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生 、 演變 、 診療等方面的詳細(xì)情況 ， 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫 。 ? （ 二 ） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間 。 ） Page 31 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ? ：記錄患者發(fā)病后到入院前 ， 在院內(nèi) 、 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 。 Page 32 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 、疾病史 、 傳染病史 、 預(yù)防接種史 、 手術(shù)外傷史 、 輸血史 、 食物 （ 新加 ） 或藥物過敏史等 。 女性患者記錄初潮年齡 、 行經(jīng)期天數(shù) 、 間隔天數(shù) 、 末次月經(jīng)時(shí)間 （ 或閉經(jīng)年齡 ） ，月經(jīng)量 、 痛經(jīng)及生育等情況 。 （七） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 內(nèi)容包括體溫 、 脈搏 、呼吸 、 血壓 ， 一般情況 ， 皮膚 、 粘膜 ， 全身淺表淋巴結(jié) ， 頭部及其器官 ， 頸部 ， 胸部 （ 胸廓 、 肺部 、 心臟 、 血管 ） ， 腹部 （ 肝 、 脾等 ） ，直腸肛門 ， 外生殖器 ， 脊柱 ， 四肢 ，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ，應(yīng)當(dāng)主次分明 。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的 ， 可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) ， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 。內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè) 、入院時(shí)間 、 死亡時(shí)間 、 主訴 、 入院情況 、入院診斷 、 診療經(jīng)過 （ 搶救經(jīng)過 ） 、 死亡原因 、 死亡診斷 、 醫(yī)師簽名等 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、年齡 、 職業(yè) 、 入院時(shí)間 、 死亡時(shí)間 、主訴 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過 （ 搶救經(jīng)過 ） 、 死亡原因 、 死亡診斷 ， 醫(yī)師簽名等 。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 診斷依據(jù)及鑒別 診 斷 、 診 療 計(jì) 劃 等 。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃等 。 Page 38 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （二） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。由 經(jīng)治醫(yī)師 書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名（新加，強(qiáng)調(diào)簽名）。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 ， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療意見等 。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補(bǔ)充的病史和體征 、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室（新加）， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 ? （ 七 ） 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長 ， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) 。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 內(nèi)容包括操作名稱 、 操作時(shí)間 、 操作步驟 、 結(jié)果及患者一般情況 ， 記錄過程是否順利 、 有無不良反應(yīng) ， 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明 ， 操作醫(yī)師簽名 。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況 、 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的 ， 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等 。 ? * Page 47 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 (新加 )。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見（新加） 、 討論日期、記錄者的簽名等。（新加） Page 50 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 Page 51 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （十三） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（新加） Page 53 案例 右腿骨折，左腿手術(shù) 湖北通城縣 84歲老人因右股骨骨折住院，醫(yī)生對(duì)其手術(shù)時(shí)競(jìng)誤將本該植入右腿的價(jià)值 5000元的鈦合金鋼板植入左腿。 Page 54 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （十四） 手術(shù) 護(hù)理 記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 Page 55 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （十五） 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 Page 56 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 ? （ 二十一 ） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。主要是對(duì)需要定期隨訪的具體時(shí)間以及藥物使用不注明，尤其是對(duì)一些必須早期發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，或者必須繼續(xù)治療的外科、兒科、婦產(chǎn)科等疾病不做明確交待，等患者出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥時(shí)再來就醫(yī)，多半已失去早發(fā)現(xiàn)、早治療的機(jī)會(huì)而引發(fā)糾紛。 入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見 及 主持人小結(jié)意見、（新加） 、 記錄者的簽名等。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 ? 下一條刪除了一般護(hù)理記錄要求 ，將危重患者護(hù)理記錄改為病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄 。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷 、手術(shù)名稱 、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、 患者簽署意見并 簽名 、 經(jīng)治 醫(yī)師 和術(shù)者 簽名等 。 （ 新加 。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 對(duì)于此類檢查必須簽署知情同意書。 （新加） Page 67 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣并簽名。 ? ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 。 Page 68 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確 、 清楚 ， 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容 ，并注明下達(dá)時(shí)間 ， 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) ， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 。 ? 第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 ? 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 ? 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張 、 字體 、 字號(hào)及排版格式 。 ? 打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷 ? 真正的電子病歷和電子簽名還較遙遠(yuǎn)。 ? 第三十六條 本規(guī)范自 2022年 9月 1日起施行 ? 第五章 其他 ? 第三十四條 住院病案首頁按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》（ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號(hào) ） 的規(guī)定書寫 。 ? 第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行 。 謝謝！