【正文】 案例 ? 產(chǎn)婦姚女士在某醫(yī)院待產(chǎn)，醫(yī)院的產(chǎn)前告知書上列舉了常見的產(chǎn)科并發(fā)癥（打印文字），結(jié)合產(chǎn)婦的自身情況，醫(yī)院人員又手寫了“肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折”兩項(xiàng)內(nèi)容，產(chǎn)婦確認(rèn)后簽字，患方后以新生兒鎖骨骨折為由訴至法院，并認(rèn)為醫(yī)院告知書上手寫部分為后加上的，不予認(rèn)可。 ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 Page 10 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整 ，字跡清晰 ， 表達(dá)準(zhǔn)確 ， 語句通順 ，標(biāo)點(diǎn)正確 。 ? 第四條 病歷 書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 、 碳素墨水 ， 需復(fù)寫的病歷 資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 。 ? 第四條 住院病歷 書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 門（急）診病歷和需復(fù)寫的 資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診 、 查體 、 輔助檢查 、 診斷 、治療 、 護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料 ， 并進(jìn)行歸納 、 分析 、 整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為 。 23條手術(shù)同意書中醫(yī)師簽名改為經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 ， 意味著術(shù)者不能將告知義務(wù)推給助手完成 ， 而應(yīng)該自己親自面對(duì)患者交待 。 ? 護(hù)理記錄極大簡化，刪除了大量一般護(hù)理記錄。新版對(duì)第三章第十八條入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，第二十二條病程記錄中的首次病程記錄、會(huì)診記錄的書寫都做了具體要求。 ? 增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的規(guī)范。 ? 新《病歷書寫規(guī)范》三特點(diǎn) ： ? 統(tǒng)一格式，規(guī)范書寫 ? 注重醫(yī)療安全（特別是手術(shù)安全） ? 充分尊重患者的知情同意權(quán) Page 4 ? 新版與舊版相比存在不同，大致歸納如下 ： ? 增加了時(shí)間、日期書寫規(guī)范：新版第九條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 2022版 《 病歷書寫基本規(guī)范》解讀 邢臺(tái)市第三醫(yī)院 馬美星 Page 2 ? 為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于去年 1月 22日頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》 (2022版 )， 2022年 3月 1日正式施行。 ? 對(duì)門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富。新版第四條規(guī)定 :計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ? 增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄，麻醉術(shù)前訪視記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，手術(shù)安全核查記錄。 “ 把護(hù)士的時(shí)間還給病人 ” Page 6 ? 新版對(duì)原版條款局部的表述變化 ： ? 刪除了 “ 住院志 ” 的表述 ， 改為 “ 入院記錄 ” 。 Page 7 ? 知情同意書不僅要患者簽字還要簽意見 ， 2 2 2 26條中手術(shù)同意書 、 麻醉同意書 、 輸血治療同意書 、 特殊檢查特殊治療同意書中均有 “ 患者簽署意見并簽名 ” ， 由此可見 ， 新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利 ， 在是否同意治療上 ， 病人擁有充分的選擇權(quán) ， 這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn) 。 ? 病歷書寫基本規(guī)范（ 2022） ? 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字 、 符號(hào) 、 圖表 、 影像 、 切片等資料的總和 ， 包括門 （ 急 ） 診病歷和住院病歷 。 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 。 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上 ， 不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 。 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語 ， （ 特別強(qiáng)調(diào) ， 原版沒有單列出 ） 文字工整 ， 字跡清晰 ， 表述準(zhǔn)確 ， 語句通順 ， 標(biāo)點(diǎn)正確 。 Page 11 ? 侵權(quán)責(zé)任法 58條規(guī)定：如果醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷等行為，將可以直接推定醫(yī)療過錯(cuò)的存在。 Page 13 案例 ? 2022年 9月 13日 劉某，男， 55歲，退休 ? 主訴：發(fā)熱四天，打嗝 3天 ? 現(xiàn)病史：患者四天前開始發(fā)熱，體溫最高 ，伴咳嗽咯少量白痰， 3日間斷打嗝，伴間斷心慌 ? 體格檢查： T37℃ Bp 90/60mmHg P90/分 R 30次 /分 ? 口唇紫紺，心（ ），左下肺可聞及濕羅音，右肺呼吸音低 Page 14 案例 ? 初步診斷： ? 發(fā)熱原因待查 ? 右下肺炎？ ? I型呼吸衰竭 ? II型糖尿病 ? ? 處理： ? 拜復(fù)樂抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暫予保肝對(duì)癥； ? 吸氧 Page 15 案例 ? 搶救時(shí)有兩名護(hù)士因記錄較亂，兩名護(hù)士分別謄寫了兩頁護(hù)理記錄；病歷中存在醫(yī)護(hù)人員代簽名現(xiàn)象。 Page 16 Page 17 ? 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 ? 責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大 ? 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間 ， 采用 24小時(shí)制記錄 ?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 ， 由患者的法定代理人或者 關(guān)系人 簽署同意書 ?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 ， 由患者的法定代理人或者 關(guān)系人 簽署同意書 。 ? 當(dāng)面簽字。 Page 24 案例 22歲的李麗云因 “ 受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱 10天，呼吸困難一周，端坐呼吸三天 ” 為主訴于 2022年 11月 21日下午 2時(shí)50分到朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)門診就診，初步診斷為：“ 重癥肺炎，心功能不全 ” 因其病情危重且經(jīng)濟(jì)狀況不佳，醫(yī)院決定欠費(fèi)收入院治療，入院后為挽救母子生命大夫建議剖宮產(chǎn)手術(shù)，家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字手術(shù)未能施行。 ? 第二章 門 （ 急 ） 診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十一條 門 （ 急 ） 診病歷內(nèi)容包括門 （ 急 ） 診病歷首頁 （ 門 （ 急 ）診手冊(cè)封面 ） 、 病歷記錄 、 化驗(yàn)單（ 檢驗(yàn)報(bào)告 ） 、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、 科別 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 、 陽性體征 、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 ， 診斷及治療 意 見 和 醫(yī) 師 簽 名 等 。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、 科別 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 ， 陽性體征 、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 ， 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 。 ? 第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 ? Page 29 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十七條 住院志 是指患者入院后 ，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 、 查體 、 輔助檢查獲得有關(guān)資料 ， 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄 。 可分為入院記錄 、 再次或多次入院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 ? （ 二 ） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間 。 ? （ 一 ） 患者一般情況包括姓名 、 性別 、年齡 、 民族 、 婚姻狀況 、 出生地 、 職業(yè) 、入院時(shí)間 （ 修改 ！ ） 、 記錄時(shí)間 、 病史陳述者 。 （ 對(duì)現(xiàn)病史書寫的內(nèi)容有了具體的要求 。 ? ：記錄伴隨癥狀 ， 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 。 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ? （ 四 ） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況 。 ? 、 月經(jīng)史：婚姻狀況 、 結(jié)婚年齡 、 配偶健康狀況 、 有無子女等 。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全省淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ? （ 六 ） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及 檢查號(hào) Page 34 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （ 九 ） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 ， 綜合分析所作出的診斷 。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)主次分明 。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 ， 其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) ， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 。要求及內(nèi)容基本同入院記錄 。 Page 36 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)內(nèi)死亡的 ， 可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時(shí)死亡的 ， 可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 Page 37 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 一 ） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成 。 ? ? 病程記錄的要求及內(nèi)容： ? （ 一 ） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 （ 進(jìn)修 、 實(shí)習(xí)生不能寫 ） 書寫的第一次病程記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成 。 ? ：提出具體的檢查及治療措施安排 。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補(bǔ)充的病史和體征 、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 。 Page 40 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例的討論的記錄。 Page 41 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 Page 44 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 因搶救急危