答案--病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷-wenkub
2024-10-31 22 本頁(yè)面
【正文】 卷病歷處方培訓(xùn)試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書(shū)寫(xiě)病程記錄。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。（√）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（B）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）三、填空題：（30分）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該 機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。病歷修改必須 錯(cuò)字劃雙線 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄 會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診斷。、。 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。”。由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（√）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（√）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書(shū)寫(xiě)病程記錄。1會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。四、問(wèn)答題：（50分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)一份門診首診病歷，格式附后。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、5B、6C、7D、8新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（）起施行。1書(shū)寫(xiě)表格式病歷只限于（）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。（）病歷書(shū)寫(xiě)一律
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