【正文】 情況下由第一助手醫(yī)師書寫時，應有手術者簽名。麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結、蘇醒評估、術后隨訪。麻醉記錄格式及說明麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術總時間以手術劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。填寫時，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。術前討論記錄內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論要求另頁書寫，于術前完成。如是中、大手術應進行術前討論，不必另頁書寫術前小結。內容包括簡要病情、術．前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。申請會診科室醫(yī)師應對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會診記錄”。搶救記錄內容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關檢查結果，主持搶救的醫(yī)師等。如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃?；颊咴谌朐翰蛔?4小時轉出到他科治療時，住院志可由轉人科室負責完成，但轉出記錄一定要由轉出科室完成。交（接）班記錄應記錄在病程記錄中。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。時間要求每周1—2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內完成。日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。首次病程記錄的要求及內容首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內完成（急診手術病例，術前必須完成首次病程記錄）。124小時內入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。搶救病人直接進入手術室，出手術室后直接進入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術醫(yī)師完成。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。如初步診斷為多項時，應當主次分明。⑦專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏等。伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。住院志記錄的內容①患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。1打印病歷應符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。凡是規(guī)定應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后24小時內完成。根據(jù)有關規(guī)定，病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。（七）門（急）診留觀記錄：應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或者醫(yī)師書寫并簽名。（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：①有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；③臨床試驗性檢查和治療；④收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。診斷尤變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。（二）復診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同；專科就診，記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效。（六）醫(yī)師簽名：應當簽全名，書寫工整規(guī)范、字跡清晰。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。（三）輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或者本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經(jīng)過。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫“無過敏史”字樣。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范2010病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。第二篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療活動的記錄。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。三、首頁內容說明（一）新病歷首次就診時，可由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。（二）急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。（四）初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結果、原有檢查結果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。每種藥物或者療法各寫一行。四、續(xù)頁內容說明（一）首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征。（三）同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。對擬診患者，經(jīng)三次復診后，盡可能作出明確診斷。（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。五、特殊或者常規(guī)檢查報告單說明特殊或者常規(guī)檢查報告單應由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導患者粘貼于報告單粘貼線處。搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、除顫機應用等，應說明，采用相應措施的理由，療效等。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。新病人、手術病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。二、住院病歷書寫要求及內容，住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。②主訴：應以專業(yè)術語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效，副反應等。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。凡欄目中有“口”的，在所代表相應內容的“口”填寫相應的代碼，如選擇“無”或“正常”，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應的描述。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。24小時內人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結果。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。病人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。日常病程記錄內容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果進行分析、判斷。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見。患者入院48小時之內必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。交（接）班記錄內容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。階段小結內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。搶救記錄內容及說明搶救