【正文】 ： 婚姻： 民族： 出生地： 工作單位： 住址： 聯(lián)系人： 就診時間： 記錄時間： 聯(lián)系電話： 分診科別： 病史陳述者（陳述者與患者關(guān)系）； 病史真實確認(rèn)簽名； 來診方式： (步行、抬入、救護(hù)車接入、其他等 )； 來診時意識狀態(tài)： (清醒、障礙等 )； 主訴； 現(xiàn)病史； 既往史； 食物及藥物過敏史； 體格檢查； 輔助檢查； 初步診斷； 診療措施； 救治措施； 醫(yī)師簽名； 搶救結(jié)果； 患者去向； 離開急診科時間； 首次病程記錄 (同住院病歷首次病程記錄 )； 觀察期間病情變化和診療措施； 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 醫(yī)生簽全名： 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。操作要有記錄。復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加 以記錄。 5．開具診斷證明及休假證明應(yīng)記錄在案。 初步診斷； 中醫(yī)診斷 ： 疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：疾病診斷 診療措施； 中醫(yī)治療（方劑、中成藥、非藥物治療） 西醫(yī)診療方案 3．有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書。 既往史； 重要的既往史、個人史和過敏史等應(yīng)該記錄于此。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門診手冊封面 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄 。 如： :00 或 :30. 第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷 ,其中中醫(yī) 診斷包括疾病診斷與證候診斷。 責(zé)任與義務(wù)、修改方法、注明修改時間及簽名，用什么墨水？ 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第八條 病歷應(yīng)當(dāng) 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料 可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。執(zhí)行中遇到的情況及問題，請及時反饋國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ? 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學(xué)院： 為規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理條例 》 有關(guān)規(guī)定， 2022年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 （以下簡稱 《 規(guī)范 》 ）。 《 規(guī)范 》 執(zhí)行以來，在各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，中醫(yī)病歷質(zhì)量有了很大提高。 二○一○年六月十一日 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第一章 基本要求 第一條 病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 門 (急 )診病歷的要求：內(nèi)容；病歷首頁；門診手冊封面 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第十四條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第十五條 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 體格檢查； 記錄重要生命體征（ T、 P、 R、 BP）以及一般情況、心、肺、腹及?？? 情況，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。操作要有記錄。 醫(yī)生簽全名： 門診復(fù)診病歷記錄 主訴： 是指促使患者復(fù)診的主要癥狀或體征。 輔助檢查； 是指復(fù)診時的主要檢查及其結(jié)果。重要病情要有交代病情的記錄及患者或家屬的意見，必要時須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 (一 )患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (三 )現(xiàn)病史 ? 1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間 (或閉經(jīng)年齡 )，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部(肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (十 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 入院記錄 科別： 住院號 : 姓名 : 性別 : 年齡 : 職業(yè) : 婚姻 : 籍貫 : 住址 : 入院時間 : 記錄時間 : 病史記錄者 : 病史敘述者 : 主訴 : 現(xiàn)病史 : 既往史 : 個人史 : 月經(jīng)婚育史 : 家族史 : 體 格 檢 查 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其 器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求 首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) ，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 8小時內(nèi)只書寫此記錄， 8小時外書寫首程和此記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 首次病程記錄的內(nèi)容包括 病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃 等。 3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 10:45 患者 …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃 等。 主治醫(yī)師簽名 /書寫醫(yī)師簽名： :35 XXX副主任醫(yī)師查房記錄 XXX副主任醫(yī)師在聽取詳細(xì)病史匯報及仔細(xì)查體后分析如下 :該病人病情特點有 … ….， (需補充病史 …..)，有無新體征 ….，新輔查結(jié)果 …；初步診斷（明確的）： 1….； 2……..； (目前診斷不明，可考慮： 1…， 2…， 3…，支持點，不支持點；需作 …...檢 查，觀察 ……) ，目前診療方案：治療措施、檢查項目、觀察內(nèi)容（是否需變化），有 無其他特殊處理與告知情況。 具體意見（綜合）： ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 醫(yī)師簽名： :25 轉(zhuǎn)入記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)入日期，入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入診療計劃。 :25 階段小結(jié) 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小結(jié)日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。會診記錄應(yīng)另頁書寫。 會診記錄 內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 由經(jīng)治醫(yī)師 寫于病程記錄中 :30 術(shù)前小結(jié) 患者 X X，性別，年齡，因 ….于 ….入院，簡要病情 ….、術(shù)前診斷 …..、手術(shù) 指征 …..、擬施手術(shù)名稱和方式 ……、擬施麻醉方式 …..、注意事項 …..， X X副主 任醫(yī)師（主刀）看病人后指示 ……。 主持人小結(jié)： ………. 記錄者簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十三 )麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十四 )麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施