【正文】 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社 定價(jià):本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊(cè)定價(jià) 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：影像技術(shù)分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊(cè)臨床技術(shù)操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心電生理和起博分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：麻醉學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：胸外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊(cè)人民軍醫(yī)出版社（37分冊(cè)）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測(cè)試題 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 內(nèi)科學(xué) 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識(shí)與自測(cè)試題 臨床檢驗(yàn)學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 臨床藥學(xué) 臨床病理學(xué) 臨床核醫(yī)學(xué) 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 注射術(shù) 穿刺術(shù) 插管技術(shù) 穿、脫隔離衣法 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 概述 基本知識(shí)問(wèn)答 基本技能訓(xùn)練 自測(cè)試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題核醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床病理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 護(hù)士分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社定價(jià)：36。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和治療實(shí)施護(hù)理措施的全過(guò)程的詳實(shí)記錄，護(hù)理文書(shū)可以說(shuō)是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。書(shū)寫(xiě)規(guī)范；完整；真實(shí)；準(zhǔn)確。(四)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的問(wèn)題 錯(cuò)字、別字、漏字；字跡潦草、無(wú)法辨認(rèn)或涂改；不規(guī)范縮寫(xiě)：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。文字描述不準(zhǔn)確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包）。六、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題（一）影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題： 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄（如：前夜時(shí)已將后夜護(hù)理記錄寫(xiě)好；未測(cè)量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載。如手術(shù)無(wú)器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。⑧護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同專(zhuān)科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。兩次均需分類(lèi)小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。③手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。記錄頻次⑴病?；颊摺⑻貏e護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄⑵手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄 ⑶根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄 ⑷根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄⑸患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客 觀管記錄。：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。如： ③脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位 ④呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位 ⑤血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)在2010年召開(kāi)衛(wèi)生工作會(huì)議提出關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者的指導(dǎo)思想并結(jié)合各專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)為表格填寫(xiě)，能使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性，縮短護(hù)士記錄時(shí)間。護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑時(shí)才記；同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。⑶二級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 ▽生活部分自理的患者。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。2其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入（1）數(shù)據(jù)計(jì)量單位 體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。2體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，單位：公斤（kg）。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次，單位：毫升（ml）。（1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。1用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。1脈搏符號(hào)：以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。1體溫測(cè)量頻次：①發(fā)熱患者體溫≥℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。特殊項(xiàng)目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向頂格填寫(xiě)患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，豎波折號(hào)占兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入科二十時(shí)三十分”。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。(九)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護(hù)理文書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。如：張XX/王XX，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可使用外文。（二）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對(duì)病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。（二）書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求及規(guī)范）。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。例子患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒(méi)記載，無(wú)法證明試敏的事實(shí)。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過(guò)程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴?、持續(xù)性的護(hù)理。（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。第一篇：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求唐山厚德康復(fù)醫(yī)院主要內(nèi)容: 護(hù)理病歷的定義, 護(hù)理病歷的重要作用,書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題。從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義：▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱(chēng)為—護(hù)理記錄 ▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，▲護(hù)理記錄為客觀材料 ▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專(zhuān)業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見(jiàn)及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。(五)上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。1體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示1℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。②新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫(huà)R。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。2大便記錄頻次：（1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。2身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，單位:厘米(cm)。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停