【正文】 規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包）。如：患者護(hù)理記錄每2小時(shí)書寫一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護(hù)理記錄中每隔兩天書寫一次：病人一般情況可，無不適主訴。(四)書寫不規(guī)范的問題 錯(cuò)字、別字、漏字；字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改；不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。六、對策 規(guī)范護(hù)理行為，保證醫(yī)療安全。書寫規(guī)范；完整；真實(shí)；準(zhǔn)確。提高護(hù)士自身素質(zhì)—加強(qiáng)責(zé)任心，不斷學(xué)習(xí)。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對病人的病情觀察和治療實(shí)施護(hù)理措施的全過程的詳實(shí)記錄，護(hù)理文書可以說是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。所以，護(hù)理病歷書寫是身為護(hù)士必須完成，且必須認(rèn)真完成的工作內(nèi)容之一。第二篇：護(hù)理病歷書寫的幾點(diǎn)規(guī)范要求[推薦]護(hù)理病歷書寫的幾點(diǎn)規(guī)范要求、外出透析均要在護(hù)理單上的記錄體現(xiàn)，使用鎮(zhèn)痛泵，肌注嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥是不需要加分 ，周一周四評估，有特殊患者需要床旁交班 ，在三測單上按先后順序填寫均可，只需要在護(hù)理記錄單上記錄體溫、出院、轉(zhuǎn)科都要寫明具體時(shí)間，手術(shù)不需填寫具體時(shí)間：如果凌晨來的患者當(dāng)天的出入水量不寫入第一天的三測單 ：要求術(shù)后連續(xù)評分三天（嗜睡、意識障礙者除外）直至小于1分為止 ≥12分或同時(shí)有4根引流管均需建立導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估及措施單，每周評估兩次（比如輸液管及泵評2根）：病重病?；颊咝杞函忥L(fēng)險(xiǎn)評估表，評估表瘡面描述一次即可，其余的體現(xiàn)在壓瘡護(hù)理措施單上，每次換藥護(hù)理措施單要有記錄，瘡面描述有記錄，每周評估兩次，轉(zhuǎn)科必須有評述，做好交接：評估≥25分要建立措施單，床頭要有警示標(biāo)識 ，調(diào)節(jié)硝普鈉前半小時(shí)也要有2次血壓記錄（前10后20各記錄一次），除醫(yī)囑用藥處理外，還需有必要的護(hù)理措施的體現(xiàn)第三篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進(jìn) 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 專科入院記錄書寫要求與示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護(hù)理文書第十二章 輔助檢查申請表和報(bào)告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社 定價(jià):本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊定價(jià) 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：影像技術(shù)分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊臨床技術(shù)操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心電生理和起博分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：麻醉學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：胸外科學(xué)分冊 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊人民軍醫(yī)出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測試題 病歷書寫規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 內(nèi)科學(xué) 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 臨床檢驗(yàn)學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 臨床藥學(xué) 臨床病理學(xué) 臨床核醫(yī)學(xué) 臨床營養(yǎng)學(xué) 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià): 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 生物化學(xué)與分子生物學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 注射術(shù) 穿刺術(shù) 插管技術(shù) 穿、脫隔離衣法 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓(xùn)練 自測試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識問答與自測試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題核醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床病理學(xué)基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學(xué)基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識問答與自測試題醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 護(hù)士分冊(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社定價(jià)：36。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個(gè)別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問價(jià)：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進(jìn)行簡明扼要、突出重點(diǎn)地?cái)⑹?。其?xiàng)（化學(xué)藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進(jìn)行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。應(yīng)用等?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)總論一、合理使用藥物的概述二、關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計(jì)劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計(jì)算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動(dòng)力學(xué)符號注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）人民衛(wèi)生出版社 定價(jià)：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章精神障礙第十章 風(fēng)濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計(jì)劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》附錄二 國家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵***01065456964（傳真）第四篇：病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師羅水保一、概述為規(guī)范病歷書寫行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢新特點(diǎn)。新《規(guī)范》自對2010年3月1日起施行。二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。例如：2011年7月11日下午3點(diǎn)8分，可寫成：20110711，15:08。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀以病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。真實(shí)“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。另外，對于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。及時(shí)指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。完整指臨床在詢問病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時(shí)才打印簽名了事）。五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進(jìn)：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（略）對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報(bào)告）。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。對其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。⑦入院不是24小時(shí)死亡的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”?；颊叱鲈簳r(shí)在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫確診時(shí)間即可。⑨首次病程記錄不能簡單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。