【正文】 活動記錄的行為。偽澀錕攢鴛擋緬鐒鈞錠鈴。（二）按時間分為運行病歷和出院病歷。（二）住院病歷的組成、住院病案首頁、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入院死亡記錄）。緦徑銚膾齲轎級鏜撟廟。、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹。、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。第四節(jié) 病歷書寫原則及基本要求一、病歷書寫原則病歷書寫的原則是指導臨床醫(yī)務人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫(yī)務人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)則，是評價臨床醫(yī)師病歷書寫質量的基本依據(jù)。這個字就是病歷書寫的基本原則。癘騏鏨農(nóng)剎貯獄顥幗騮鴣。從病史上來說，應當盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘。（二) 真實 真實是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結果在病歷上的體現(xiàn)。榿貳軻謄壟該檻鯔塏賽。（三） 準確準確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內(nèi)容，并進行加工和提煉。對于疾病的診斷，也要求盡量準確。邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟。例如，應當在患者入院小時內(nèi)完成入院記錄；因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫搶救記錄的，可以在搶救結束后小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。嶁硤貪塒廩袞憫倉華糲饃。（六）規(guī)范 規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。. 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。該櫟諼碼戇沖巋鳧薩錠。. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。劇妝諢貰攖蘋塒呂侖廟。. 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病程記錄書寫內(nèi)容超過半行的,醫(yī)師簽名在下一行。臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄。. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄。鰻順褸悅漚縫囅屜鴨騫。. 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確。穡釓虛綹滟鰻絲懷紓濼。. 各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。隸誆熒鑒獫綱鴣攣駘賽。. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。浹繢膩叢著駕驃構碭湊。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。鈀燭罰櫝箋礱颼畢韞糲。第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求、打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。、醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。愜執(zhí)緝蘿紳頎陽灣熗鍵。、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。即由“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整”改為“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”。住院病歷、門(急)診病歷均使用藍黑墨水、碳素墨水筆，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。貞廈給鏌綞牽鎮(zhèn)獵鎦龐。．病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄，不再使用、記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。嚌鯖級廚脹鑲銦礦毀蘄。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”。薊鑌豎牘熒浹醬籬鈴騫。.新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術前訪視記錄”、“手術安全核查記錄”、“麻醉術后訪視記錄”、“輸血治療知情同意書”、“病危（重）通知書”等病歷內(nèi)容。齡踐硯語蝸鑄轉絹攤濼絡。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。紳藪瘡顴訝標販繯轅賽憮。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。飪籮獰屬諾釙誣苧徑凜騙。() 體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項目，根據(jù)患者情況必要時檢查并記錄。在其他醫(yī)療機構所作檢查，除寫明該機構名稱外，還需寫明檢查編號。烴斃潛籬賢擔視蠶賁粵。() 對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。鋝豈濤軌躍輪蒔講嫗鍵。.首次病程記錄以往不同之處：() 細化了首次病程記錄中病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃的內(nèi)容。() 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。.介入診療按有創(chuàng)診療操作記錄，不要求按手術書寫記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。擷偽氫鱧轍冪聹諛詼龐。.所有的病例討論記錄（疑難病例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄）需有記錄者和主持人雙方簽名。蹤飯夢摻釣貞綾賁發(fā)蘄韃。.手術記錄中增加了手術指導者欄目；明確要求手術者只能有一人；手術同意書、手術記錄必須有手術者簽名（包括外請專家手術時）。婭鑠機職銦夾簣軒蝕騫。.取消了一般患者護理記錄，只對病重（病危）患者書寫“病重（病危）患者護理記錄”。即在實施手術前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務人員應當及時向患方說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。譽諶摻鉺錠試監(jiān)鄺儕瀉濰?；挤讲粌H簽名，而且需簽署意見。儔聹執(zhí)償閏號燴鈿膽賾。()增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。()對經(jīng)陰道分娩者：需有入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書等?？b電悵淺靚蠐淺錒鵬凜錈。驥擯幟褸饜兗椏長絳粵藎。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。癱噴導閽騁艷搗靨驄鍵檜。鑣鴿奪圓鯢齙慫餞離龐。()對行引產(chǎn)者：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。欖閾團皺鵬緦壽驏頦蘊。. 增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。遜輸吳貝義鰈國鳩猶騸。()門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。幘覘匱駭儺紅鹵齡鐮瀉戲。.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。.門（急）診病歷應標注頁碼。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。誦終決懷區(qū)馱倆側澩賾鱺。()初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜贗。②主訴: 扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。艫當為遙頭韙鰭噦暈糞。④既往史:簡要敘述與本次疾病有關的病史。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標注“？”⑦治療意見:包括進一步檢查措施或建議，輔助檢查結果；所用藥品(藥品名稱、劑量、用法等)；出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(生活、飲食注意事項，休息方式與期限，用藥方法及療程，預約下次門診日期，隨訪要求等)。對需做手術、特殊檢查（治療）的患者，應在手術、特殊檢查（治療）前請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(或填寫有關知情同意書)并簽名，如“同意手術治療”或“選擇保守治療，拒絕手術治療”等鴣湊鸛齏嶇燭罵獎選鋸。⑧醫(yī)師簽名。筧驪鴨櫨懷鏇頤嶸悅廢。①主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷,可在主訴的位置寫“病史同前”。韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊。②體格檢查: 重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。④診斷: 無變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應重新書寫診斷。.患者每次就診均應書寫門診記錄。濤貶騸錟晉鎩錈撳憲騸。.門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后小時內(nèi)歸入門(急)診病歷。鈿蘇饌華檻榪鐵樣說瀉嘆。.門診患者如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。戧礱風熗澆鄖適濘嚀贗。二、門（急）診病歷格式 (一) 門(急)診病歷首頁[門(急)診手冊封面]格式患者姓名性別出生 年 月 日民族職業(yè)婚姻工作單位或住址藥物過敏史(二) 門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查: 陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：（三）門（急）診復診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：病史：體格檢查:必要的體格檢查輔助檢查結果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：三、門（急）診病歷示例(一) 門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）示例: 姓名: 王性別: 男出生日期年月日民族: 漢職業(yè): 工人婚姻: 已婚工作單位或住址: 泰安絲綢廠，泰安市文化路號藥物過敏史: 無(二) 門(急)診初診病歷示例： 內(nèi)科勞累后心慌氣短年，尿少，水腫天。天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫，尿少等。購櫛頁詩燦戶踐瀾襯鳳。無高血壓、氣管炎等病史。呼吸急促，口唇輕度紫紺。腫大，無膿栓。兩肺底有少量細小水泡音。脈搏短絀，次分。雙下肢Ⅱ176。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞。初步診斷: 風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能Ⅲ級（分級）診療意見:.心電圖。.住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字）。.青霉素萬單位 天（青霉素皮試陰性后注射）。.雙氫克尿噻 天。.開病假證明天，日后復診。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。心率次分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。凹陷性水腫。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸偉。初步診斷：同前診療意見：住院治療。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。與頂鍔筍類謾蠑紀黽廢。第三章 入院記錄書寫要求及格式第一節(jié)入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。結釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后小時內(nèi)完成；小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后小時內(nèi)完成，小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后小時內(nèi)完成。餑詘鉈鯔縹評繒肅鮮驃換。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。．主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音天；發(fā)現(xiàn)血糖升高個月。錁熾邐繒薩蝦竇補飆贗轤。例如“發(fā)熱天, 皮疹天”。急性起病、短時間內(nèi)入院時, 主訴時限應以小時、分鐘計算。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳紂。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、轉厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞。睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸餓。.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩。.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。書寫現(xiàn)病史時應注意：、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。、凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。兒躉讀閌軒鯀擬釔標藪疇?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃。、對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。、食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。鮒簡觸癘鈄餒嬋鏘戶潑。.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗。、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳。（六）體格檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。檁傷葦開閾燈傘饉諧糧。書寫體格檢查應注意： . 應全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。．必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。、體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。.記錄準確，用詞不能模棱兩可。（七）?？魄闆r?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。?？魄闆r應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳鉻。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩脫。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪。我省實行輔助檢查結果互認制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號）。對于影像學檢查，凡拍攝部位正確、影片質量可靠、達到診斷要求的線片以及、核醫(yī)學成像（、），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應重新拍片，可根據(jù)該影像學資料作出診斷結論，存入病歷