【正文】 讀 ? 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 ? 第十條 對(duì) （ 按照有關(guān)規(guī)定 ， 刪除 ） 需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（ 如特殊檢查 、 特殊治療 、 手術(shù) 、 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ， 刪除 ） ， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 ， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬 ， 由患者近親屬簽署知情同意書 ， 并及時(shí)記錄 。 Page 21 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 ? 第十條 對(duì) （ 按照有關(guān)規(guī)定 ， 刪除 ） 需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（ 如特殊檢查 、 特殊治療 、 手術(shù) 、 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ， 刪除 ） ， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 ， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬 ， 由患者近親屬簽署知情同意書 ， 并及時(shí)記錄 。 Page 22 ? 告知要注意： ? 一般病情，一般告知，不需書面。 ? 不宜向患者本人說明的，告知近親屬，簽署書面同意。 ? 緊急情況不需告知。 ? 病歷書寫基本規(guī)范： 為搶救患者 ， 在法定代理人或被授權(quán)人 無法 及時(shí)簽字的情況下 ， 可 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 。當(dāng)晚 7時(shí) 25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。 ? ? ? 第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 ? 第十二條 門 （ 急 ） 診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名 、 性別 、 出生年月日 、 民族 、 婚姻狀況 、 職業(yè) 、工作單位 、 住址 、 藥物過敏史等項(xiàng)目 。 Page 26 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十三條 門 （ 急 ） 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、 科別 、 主訴 、 病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 、診斷 、 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。 ? 第十三條 門 （ 急 ） 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 。 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、 科別 、 主訴 、 病史 、 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 、 診斷 、治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。 Page 27 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十四條 門 （ 急 ） 診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成 。對(duì)收入急診室觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)（?。┯涗浻^察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向（?。?。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 （在第三章第八條， 6小時(shí)內(nèi)完成?。? ? 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè) 、 入院記錄 、 病程記錄 、手術(shù)同意書 、 麻醉同意書 、 輸血治療知情同意書 、 特殊檢查 （ 特殊治療 ） 同意書 、 病危 （ 重 ） 通知書 、醫(yī)囑單 、 輔助檢查報(bào)告單 、 體溫單 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 、 病理資料等 。 住院志的書寫形式分為入院記錄 、 再次或多次入院記錄 、 再次或多次入院記錄 、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 、 24小時(shí)內(nèi) 入 院 死 亡 記 錄 。 ? 第十七條 入院記錄 是指患者入院后 ， 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 、 查體 、輔助檢查獲得有關(guān)資料 ， 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄 。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? （ 一 ） 患者一般情況包括姓名 、 性別 、 年齡 、 民族 、 婚姻狀況 、 出生地 、 職業(yè) 、 入院日期 、 記錄時(shí)間 、病史陳述者 。 ? （ 三 ） 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生 、 演變 、 診療等方面的詳細(xì)情況 ， 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫 。 ? 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容 。 ? （ 二 ） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間 。 內(nèi)容包括發(fā)病情況 、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 、 伴隨癥狀 、 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 、 睡眠和飲食等一般情況的變化 ， 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等 。 ） Page 31 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ? ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 、性質(zhì) 、 持續(xù)時(shí)間 、 程度 、 緩解或加劇因素 ， 以及演變發(fā)展情況 。 ? ：記錄患者發(fā)病后到入院前 ， 在院內(nèi) 、 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 。 ? ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 、 睡眠 、 食欲 、 大小便 、體重等情況 。 Page 32 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 （五） 個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 、疾病史 、 傳染病史 、 預(yù)防接種史 、 手術(shù)外傷史 、 輸血史 、 食物 （ 新加 ） 或藥物過敏史等 。 （ 對(duì)本條中書寫的內(nèi)容有了具體的要求 ） ? ：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 ，生活習(xí)慣及有無煙 、 酒 、 藥物等嗜好 ，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 、 粉塵 、放射性物質(zhì)接觸史 ， 有無冶游史 。 女性患者記錄初潮年齡 、 行經(jīng)期天數(shù) 、 間隔天數(shù) 、 末次月經(jīng)時(shí)間 （ 或閉經(jīng)年齡 ） ，月經(jīng)量 、 痛經(jīng)及生育等情況 。 Page 33 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （六） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 （七） ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。 內(nèi)容包括體溫 、 脈搏 、呼吸 、 血壓 ， 一般情況 ， 皮膚 、 粘膜 ， 全身淺表淋巴結(jié) ， 頭部及其器官 ， 頸部 ， 胸部 （ 胸廓 、 肺部 、 心臟 、 血管 ） ， 腹部 （ 肝 、 脾等 ） ，直腸肛門 ， 外生殖器 ， 脊柱 ， 四肢 ，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 ? （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ，應(yīng)當(dāng)主次分明 。 ? （ 九 ） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 ， 綜合分析所作出的診斷 。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 。 Page 35 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄 。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時(shí)出院的 ， 可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 。 ? 第十九條 再次或多次入院記錄 ，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄 。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（ 或體征 ） 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié) ， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè) 、入院時(shí)間 、 死亡時(shí)間 、 主訴 、 入院情況 、入院診斷 、 診療經(jīng)過 （ 搶救經(jīng)過 ） 、 死亡原因 、 死亡診斷 、 醫(yī)師簽名等 。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、年齡 、 職業(yè) 、 入院時(shí)間 、 死亡時(shí)間 、主訴 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過 （ 搶救經(jīng)過 ） 、 死亡原因 、 死亡診斷 ， 醫(yī)師簽名等 。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 診斷依據(jù)及鑒別 診 斷 、 診 療 計(jì) 劃 等 。 原有內(nèi)容十五項(xiàng) ， 增加調(diào)整至二十三項(xiàng) ，并十四項(xiàng)進(jìn)行了修訂 。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 、 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、 診療計(jì)劃等 。 ? (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn) ， 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 。 Page 38 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? （二） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者， 至少 5天記錄一次病程記錄。由 經(jīng)治醫(yī)師 書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名（新加，強(qiáng)調(diào)簽名）。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成 。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 ， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對(duì)病情的分析和診療意見等 。 ? （ 三 ） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補(bǔ)充的病史和體征 、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見及 主持人小結(jié)意見等（新加） 。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入