病歷書寫基本規(guī)范20xx年版-在線瀏覽
2024-12-03 02:25本頁面
【正文】 術語 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 應當注意：不能太潦草 簽名可以使用個性化簽名 （后詳述） 常見問題舉例： 錯字、別字、漏字、 標點一“ .” 到底。 不規(guī)范縮寫： ? 慢扁、化扁、 ? 雙老白、風心二狹、 ? 前肥。杜絕錯別字。 病歷書寫文字要求 護士將患者姓名陳巍寫成 病歷中的錯別字 陳 ? 閻 → 閆（閆的簡寫） 淤血 → 誤寫“瘀血” 其他 → 誤寫“其它” 足拇趾 → 誤寫“足母趾” 縱隔 → 誤寫“縱膈” 病歷修改（住院醫(yī)師、護士） 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 正確修改例： ......注意有無 潰瘍 出血 ...… 錯誤修改例： ......注意有無 ■■ 出血 ...… 病歷修改（上級醫(yī)務人員） 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 ? 可以使用個性化簽名 日期與時間寫法 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 第 56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。書面同意 患者 近親屬 說明 amp。 主要增加了 急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄） ? 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括 ? 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 初診病歷記錄和復診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 ? 舊版 16種 住院病歷文書有增有減 增： 入院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單 減： 住院志、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、護理記錄 刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中 入院記錄的要
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