病歷書寫基本規(guī)范-在線瀏覽
2024-12-16 22:19本頁面
【正文】 。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。
：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。
(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)。并對下一步診治措施進(jìn)行分析。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。
(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意
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