病歷書寫基本規(guī)范ppt模板-在線瀏覽
2024-09-25 23:06本頁面
【正文】 錄 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成 住院病志 14 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 2022年版就已經(jīng)取消了 對“可靠程度”描述的要求 15 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別 ：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物 或藥物過敏史等 對問診要求的進一步完善 19 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ： 記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史 、月經(jīng)史 ： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 21 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等 25 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時 內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對 病情穩(wěn)定的 患者 ， 至少 3天 記錄一次病程記錄 原規(guī)范： 病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次 … 28 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見及 主持人小結(jié)意見 等 31 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 ,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等 32 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時 ,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 ,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 34 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 （八）搶救記錄是指患者病情危重 ,采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。應(yīng)當(dāng)在 操作完成后即刻書寫 。會診記錄應(yīng)另頁書寫。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等 37 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等 申請會診醫(yī)師
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