【正文】 及演變發(fā)展情況。 ? 4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 ? 5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 現(xiàn)病史描述必須包括五個方面（不僅是質(zhì)量要求，也是法規(guī)要求） 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (四 )既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (五 )個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 (七 )體格檢查應當 按照系統(tǒng)循序進行書寫 。 (八 )?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 (十一 )書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 ?？魄闆r :應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 24小時內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等情況下，住院未滿 24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄，如入院后書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。 XXXXXXXX醫(yī)院 24小時內(nèi)入出院記錄 科室 : 住院號 : 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 入院時間： 年 月 日 時 分； 出院時間： 年 月 日 時 分； 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院診斷： 出院情況： 出院醫(yī)囑： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 XXXXXXXXX醫(yī)院 24小時內(nèi)入院死亡記錄 科室 : 住院號 : 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 入院時間： 年 月 日 時 分；死亡時間 年 月 日 時 分； 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )： 死亡原因： 死亡診斷： （參加搶救人員：） 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (一 )首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 應當在患者入院 8小時內(nèi)完成。 ：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 病程記錄的要求及內(nèi)容： 要求簡明扼要，充分體現(xiàn)本病例特點 首次病程記錄 09:35 患者 XXX 男 59歲，因 …（主訴） …由門診（入院途徑）于 :00以 …（門診診斷）收入院，其病史特點如下： 癥狀特點（包括重要病史、四診情況、現(xiàn)病史、既往史等） 體征特點（包括基本生命體征，陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征 ) 輔查特點（已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果） 辨病辨證依據(jù)（運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，結(jié)合四診資料得出） 西醫(yī)診斷依據(jù) 初步診斷（包括中醫(yī)診斷的西醫(yī)診斷） 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析 診療計劃： 1……2…..3…..4……（提出具體的檢查及治療措施安排） 書寫醫(yī)師 (經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 )簽名 : 10:45 患者 …………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 醫(yī)師簽名 : 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ? (二 )日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ? 日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等。各項檢查的回報結(jié)果，以及前后中對比變化及分析等。若變更治法及及藥，則要求有理有據(jù)。 主治醫(yī)師首次查房記錄 應當于患者入院 48小時內(nèi)完成。 主治醫(yī)師日常查房記錄 間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 :35 XXX主治醫(yī)師查房記錄 XXX主治醫(yī)師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下 :該病人病史特點有 ……… ….， (需補充病史 …..)，體征特點 …….，輔查結(jié)果 ……….；初步診斷： 1….其依據(jù) ……； 2…其依據(jù) ………..； (目前診斷不明，可考慮： 1…， 2…， 3…，支持點，不支持點；需 ) 作 ….檢查，觀察 …，）目前診療方案：治療措施，檢查項目，觀察內(nèi)容，需與病人或 家屬溝通的問題。 主治醫(yī)師簽名 /書寫醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (四 )疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 按時間順序，寫入病程記錄中 :25 (科內(nèi) )會診討論記錄 討論時間： 討論地點： 主持人： X X副主任醫(yī)師（科主任） 參加人員： X X副主任醫(yī)師， X X主治醫(yī)師， X X住院醫(yī)師 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師（或其上 /下級醫(yī)師）姓名職稱：匯報病史及診療經(jīng)過，目前診 斷、治療中的問題，需要討論的問題等。 主持人總結(jié)： ………………………………(診斷是否明確？需做 …..檢查，觀察 .. ….治療方案 …)……………。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 :00 交班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (六 )轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外 )； 轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 :25 轉(zhuǎn)出記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、轉(zhuǎn)出科室。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (七 )階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (八 )搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 :25 搶救記錄 患者于 …(何時、應當具體到分鐘 )..發(fā)生”病情變化情況”，給予 ……措施 .. 搶救治療， XX（上級）醫(yī)師指示 ….，經(jīng)搶救 /治療后 ……（結(jié)果） .…。 記錄醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (九 )有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 操作醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十 )會診記錄 (含會診意見 )是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 (十二 )術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 :15 術(shù)前討論記錄 討論日期： 討論地點： 主持人： 參加人員： 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師：（匯報病情特點、輔查結(jié)果、診斷、術(shù)前準備情況、手術(shù) 指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、討論的原因和目的等） 具體意見（綜合）： ……（圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、抗生素的預防使用等具體發(fā)言） ……………… ……………………………