【正文】 書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。同時應(yīng)在“門（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)告知登記本”登記。五、特殊或者常規(guī)檢查報告單說明特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘貼于報告單粘貼線處。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間（準確到分鐘），病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等。搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、除顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明，采用相應(yīng)措施的理由，療效等。以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時，除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍黑墨水或者碳素墨水。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標明）。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。②主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應(yīng)的描述?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。24小時內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。24小時內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。診斷：根據(jù)患者的病例特點做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷。具體內(nèi)容如下： 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進行分析、判斷。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。階段小結(jié)內(nèi)容及說明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構(gòu)名稱或職稱并加以注明。如是補記記錄應(yīng)記錄搶救時間和補記時間。書寫“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項 會診記錄說明會診記錄應(yīng)分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫，下部分由會診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。多專業(yè)學(xué)科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。術(shù)前小結(jié)格式及說明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前小結(jié)應(yīng)當在手術(shù)前完成?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。術(shù)前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進行術(shù)前討論并有記錄。討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。進行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。在記錄時間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。麻醉術(shù)前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時填寫。急診手術(shù)采不及訪視時應(yīng)在病程記錄中說明。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。輸血、輸液的填寫要求：詳細準確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細胞、血小板、全血、血漿等并準確記錄失血量和尿量。手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間及麻醉醫(yī)師簽名等。“麻醉總結(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見?！靶g(shù)后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。要求同麻醉記錄單一起歸檔。手術(shù)記錄內(nèi)容說明手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。③術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致?！靶g(shù)后注意觀察事項”是指對患者術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。保護性醫(yī)療措施的標準由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風險；（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應(yīng)風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔相應(yīng)的風險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔監(jiān)護責任的人。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔監(jiān)護責任?！爸委煼桨钢橥鈺辈灰笈c每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。“討論意見”欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號