【正文】 術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。首次病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）?！安±攸c(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。要求簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說明日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。時(shí)間要求每周1—2次。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。其“討論意見”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄?；颊咴谌朐翰蛔?4小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。主要是對(duì)原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時(shí)間。搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。書寫會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會(huì)診記錄”。會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話通知，10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到位，點(diǎn)名會(huì)診不超過72小時(shí)到位。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)．前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁(yè)書寫術(shù)前小結(jié)。要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。術(shù)前討論要求另頁(yè)書寫，于術(shù)前完成。在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。病史摘要：主要是評(píng)估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。填寫時(shí)，其癥狀與體征及病史，陽(yáng)性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。麻醉記錄單說明麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。瞳孔、Sp0Pc0CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。麻醉記錄格式及說明麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號(hào)或文字按照時(shí)間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評(píng)估、術(shù)后隨訪。“蘇醒評(píng)估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對(duì)其意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄，以制定蘇醒評(píng)估表格來記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時(shí)的實(shí)際得分≥4分。麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護(hù)士交班，交（接）班者分別簽名。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題?！笆中g(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過”欄中主要是描述重點(diǎn)手，術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。授權(quán)委托書填寫說明患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫。委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書。常用知情同意書格式及說明臨床常見知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。凡進(jìn)行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行知情談話。出院記錄內(nèi)容說明l、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書寫錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報(bào)銷等可復(fù)制給死亡患者近親屬。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡時(shí)間由記錄醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫，具體到分鐘。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成。要求另頁(yè)書寫。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對(duì)患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡(jiǎn)化。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。醫(yī)囑“取消”時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時(shí)間。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。重整醫(yī)囑：在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，并在其下加劃單紅線。對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時(shí)間。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫。附：（1）順序 ①XX科常規(guī)護(hù)理 ②護(hù)理級(jí)別③飲食種類（普食、流質(zhì)。②兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，每種藥物寫一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松針劑10mg靜脈滴注1／日40滴／分10％氯化鉀針劑15m1（3）上述藥物若停用其中一種時(shí)，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（5）藥物分組書寫時(shí)，應(yīng)按照每組實(shí)際液體包裝量或者低于包裝量的實(shí)際液體使用量進(jìn)行分組書寫。③醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書寫錯(cuò)誤時(shí)，用紅色筆標(biāo)志“取消”并簽字注明日期。⑤一次臨時(shí)執(zhí)行完成的開臨時(shí)醫(yī)囑，一次以上的開長(zhǎng)期醫(yī)囑。⑦臨時(shí)醫(yī)囑若作為記帳用時(shí)只能是記帳的憑證，醫(yī)保相關(guān)非醫(yī)囑項(xiàng)目記人臨時(shí)醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“床頭!”或“急!”需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實(shí)反映情況為原則。凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對(duì)比，詳盡描述病變的變化情況。各種檢查報(bào)告單，均須核對(duì)無誤后及時(shí)發(fā)出。各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記人冊(cè)，以便必要時(shí)核對(duì)。第三篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復(fù)診病歷記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第十七條住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。與本次疾病雖無密切關(guān)系