【正文】 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應、藥物應總論一、合理使用藥物的概述二、關于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應用 附錄六 藥代動力學符號注釋 附錄七 相關名詞英文縮寫第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國家基本藥物臨床應用指南（化學藥品和生物制品）人民衛(wèi)生出版社 定價：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章精神障礙第十章 風濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結核的化學治療摘自《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》附錄二 國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵***01065456964（傳真）第五篇：病歷書寫基本規(guī)范血液科病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。其項（化學藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術科室相關記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護理文書第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標準科學出版社 定價:本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術操作規(guī)范臨床技術操作規(guī)范：口腔醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：兒科學分冊臨床技術操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊定價 55 22 50 65 臨床技術操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊 臨床技術操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：放射腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：護理分冊 臨床技術操作規(guī)范：結核病分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經(jīng)病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：超聲醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：計劃生育學分冊 臨床技術操作規(guī)范：呼吸病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：核醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：小兒外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學分冊 臨床技術操作規(guī)范：疼痛學分冊 臨床技術操作規(guī)范：眼科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：精神病學分冊臨床技術操作規(guī)范：物理醫(yī)學與康復學分冊 臨床技術操作規(guī)范：病理學分冊 臨床技術操作規(guī)范：美容醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：影像技術分冊臨床技術操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊臨床技術操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心電生理和起博分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：重癥醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：麻醉學分冊 臨床技術操作規(guī)范：胸外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：腎臟病學分冊人民軍醫(yī)出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)師分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 醫(yī)學微生物學和免疫學 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題 病歷書寫規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學基本知識問答與自測試題 內(nèi)科學 外科學 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 臨床檢驗學 醫(yī)學影像學 臨床藥學 臨床病理學 臨床核醫(yī)學 臨床營養(yǎng)學 醫(yī)院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)技分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 生物化學與分子生物學 醫(yī)學微生物學和免疫學 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術操作訓練選編 注射術 穿刺術 插管技術 穿、脫隔離衣法 急救技術 臨床檢驗醫(yī)學基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓練 自測試題(附參考答案)醫(yī)學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫(yī)學基本知識問答與自測試題核醫(yī)學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學基本知識問答與自測試題醫(yī)學臨床三基訓練 護士分冊(第四版)湖南科學技術出版社定價：36。第四章 其它第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。（十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作討論的記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。（七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。（六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需根轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。應當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術者。第十七條住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第三十條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第七條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。第三篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。各種檢查報告單，均須核對無誤后及時發(fā)出。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。項目應填寫完整、準確、不能遺漏、字跡要清楚。⑤一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。（5）藥物分組書寫時，應按照每組實際液體包裝量或者低于包裝量的實際液體使用量進行分組書寫。附：（1）順序 ①XX科常規(guī)護理 ②護理級別③飲食種類（普食、流質(zhì)。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實際日期和時間。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。凡取消醫(yī)囑的，應在病程記錄中記錄原因。每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間（具體到分鐘）。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權的醫(yī)師（包括實習醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實習醫(yī)生簽名）。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報銷等可復制給死亡患者近親屬。出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認為有必要采取輸血治療時，應再次進行知情談話。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責任人談話。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應該親自在場見證患者或監(jiān)護人簽署授權委托書。委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。術后對特殊患者要隨時查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術后3天內(nèi)，術者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。術后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術后首次病程記錄是指由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時書寫完成的病程記錄，應記錄在病程記錄中，但應居中注明“術后首次病程記錄”之標題。惡性腫瘤應記錄相應淋巴結情況。特殊