最新病歷書寫基本規(guī)范解讀-wenkub.com
2025-04-14 22:43 本頁面
【正文】 P6 神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求。P2 呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求。（四）診斷 應(yīng)注明TNM分期。 ：對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等。 。 ：頭顱平片、氣腦造影、腦室造影、腦血管造影（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）及全腦血管造影，脊柱平片，脊髓造影、CT、ECT、MRI等。 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 皮膚顏色、溫度，有無脫屑、指甲有無枯脆彎曲、皮膚劃紋（白色、紅色），有無多汗、少汗或無汗及分布情況，膀胱、直腸功能（大小便失禁或溜留等）。 （2）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及陣攣（左右）。 （1）淺感覺：正常、減退、消失、異常及其部位。 肌肉萎縮（部位、程度）、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肌力（有無癱瘓，癱瘓的類型，肌力屬幾級）、肌張力（減低、增高）。 （6）聽神經(jīng)：聽力、音叉檢查（任內(nèi)試驗(yàn)、韋伯試驗(yàn)），有無眩暈、眼球震顫，必要時(shí)做前庭功能檢查。 （2）視神經(jīng)：視力、視野、眼底。有無失認(rèn)、失用表現(xiàn)。腦部疾病所導(dǎo)致的器質(zhì)性精神障礙以意識(shí)、記憶、智能、定向、人格異常為突出表現(xiàn)，應(yīng)作為檢查重點(diǎn)。月經(jīng)史及性功能情況。有無多夢、夢魘、夢游。 （5）眩暈：起病緩急、程度輕重、持久或短暫性，發(fā)作情況（有無自身或外物旋轉(zhuǎn)感），發(fā)作與頭位及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系；伴隨癥狀（惡心、嘔吐、蒼白、出汗、耳鳴、聽力改變、面部和肢體麻本無力、平衡不穩(wěn)等）。下列癥狀應(yīng)重點(diǎn)詢問： （1)頭痛：頭痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、持續(xù)性還是發(fā)作性，加重或減輕的因素，頭痛與疲勞、用腦、情緒、月經(jīng)、睡眠、外傷等有無關(guān)系；有無嘔吐（尤其是噴射性）、眩暈、耳鳴等伴隨癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就診者所訴主要癥狀尤其是首發(fā)癥狀的含義和表現(xiàn)，弄清癥狀發(fā)生的先后次序及發(fā)展演變，客觀、完整的理順病史過程，伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)。 、腦電圖、超聲波、放射性核素檢查；X線、CT或MRI等。 ，外生殖器發(fā)育有無異常，有無性早熟、性早衰。皮膚有無皮疹、潰瘍、紫紋、黃色瘤、痛風(fēng)結(jié)石，皮膚黏膜有無色素沉著。 、婚育史 有無月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)及產(chǎn)后大出血史。有無頭痛、視力障礙和視野缺損。（三）輔助檢查 ；尿常規(guī)、24小時(shí)尿定量，24小時(shí)尿蛋白定量、尿本周蛋白；中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)；尿細(xì)胞學(xué)檢查；血生化、腎功能等。（二）體格檢查 ，發(fā)育、營養(yǎng)及意識(shí)狀態(tài)；皮膚有無皮疹、色素沉著、搔痕、紫癜及出血；有無貧血；淺表淋巴結(jié)有無腫大；有無視力障礙；眼險(xiǎn)、下肢、腰骶部有無水腫。有無乏力、惡心、嘔吐，食欲下降，頭痛、頭暈、發(fā)熱、皮疹，關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀。 （1）水腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序，是否為凹陷性、伴隨癥狀等。（三）輔助檢查 、各種凝血實(shí)驗(yàn)以及血漿凝血因子的測定，各種紅細(xì)胞酶的測定，血清鐵蛋白及血清鐵的測定，血液免疫學(xué)測定等。皮膚黏膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃染，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。 有無慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、糖尿病，有無出血傾向等。 （3）骨骼疼痛：部位、性質(zhì)、程度，有無壓痛、叩擊痛；有無畸形、腫塊、骨折、活動(dòng)障礙及神經(jīng)壓迫癥狀等。四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求（一）病史 重點(diǎn)詢問與血液病有關(guān)的各種重要癥狀，如貧血、出血、感染、腫塊、骨骼疼痛等。 血液（常規(guī)、生化、血?dú)獾龋z查、尿檢查、痰液和胸液（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)）檢查、免疫學(xué)檢查及病原學(xué)檢測等。 。 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對稱，吸氣性或呼氣性呼吸困難。 ：應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和重要的陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明。有無長期服藥史，服藥種類、劑量等。 詳細(xì)詢問呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系。 （6）對具有診斷和鑒別診斷意義的全身癥狀。 （3）咯血：咯血的誘因、量、顏色與持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，既往咯血情況及有無窒息等。 ：心臟電生理檢查、心導(dǎo)管檢查、食管調(diào)搏、心放射核素、心臟CT或MRI、心包活檢等。 ：三大常規(guī)、血生化、心肌酶、微生物、免疫學(xué)檢查。 叩診：心臟濁音界的大小。 、過高、四肢過長、蜘蛛痣等；有無二尖瓣面容；皮膚、黏膜有無淤點(diǎn)，有無皮下小結(jié)或環(huán)形紅斑，有無唇、指（趾）發(fā)紺或杵狀指（趾），有無鞏膜黃染、突眼等：有無頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)，甲狀腺有無腫大或雜音，頸部、鎖骨上區(qū)有無血管雜音或震顫，頸部有無腫大淋巴結(jié)。 特殊治療和檢查情況也應(yīng)詳細(xì)記錄，包括：①藥物應(yīng)用情況，如強(qiáng)心藥、利尿藥、抗心率失常藥、擴(kuò)血管藥和降壓藥的藥名、劑量、療程、用法及療效等；②心血管手術(shù)（如瓣膜置換術(shù)等）及介人治療（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等）的情況；③做過的特殊檢查如胸透或胸片、心電圖（包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）、電生理檢查、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查、心臟CT或磁共振、心包活檢、心內(nèi)膜下心肌活檢等。 （4）水腫：初始出現(xiàn)水腫的部位、急緩、演變情況、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系
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