20xx病歷書寫基本規(guī)范-wenkub.com
2025-08-01 18:11 本頁面
【正文】 病例討論 ? 疑難病例討論 ——對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 ? 術前討論記錄 ——因患者病情較重或手術難度較大以及探查術，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 ? 解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業(yè)組人員一起討論。 ? 日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療原則與措施，評價診療效果 三級醫(yī)師查房 ? 主治醫(yī)師對患者應全面了解，特別對新住院病人，對已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經(jīng)驗性總結。 ? 按規(guī)定書寫主治醫(yī)師的查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）。 ? 死亡原因 ——死亡的直接原因 三級醫(yī)師查房 ? 三級醫(yī)師查房的重要性和意義已被醫(yī)務人員所接受和認可，它是集體勞動和智慧的成果，三級查房是臨床醫(yī)療的重要活動，三級查房制是病歷中重要記錄。 搶救記錄 臨終搶救記錄： ? 記錄時間要具體到分鐘，詳細記錄病人的生命體征變化，搶救方案的實施經(jīng)過，搶救措施等記錄要科學、嚴謹。 搶救記錄 一般搶救記錄： ? 病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護人員對其實施的有效的搶救過程，每次搶救要注明具體時間（應具體到分鐘）。搶救記錄包括一般搶救記錄和死亡搶救記錄。 病程記錄 會診記錄： 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 病程記錄 ? 有創(chuàng)診療操作記錄： ? 指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 病程記錄 內(nèi)容： ? 新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時使用的原因和依據(jù)。 ? 對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 病程記錄 ? 是醫(yī)生對疾病的再認識過程 ? 是病情的實際記錄 ? 是醫(yī)療質(zhì)量和學術水平的反映 ? 是醫(yī)療、教學、科研的寶貴資料 ? 是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律依據(jù) 病程記錄 時間 —— ? 要注意病程記錄中時間記錄的準確完整性 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析 ? 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 首次病程記錄 點評與分析： ? 時間不完整 ——
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