20xx病歷書寫基本規(guī)范(參考版)
2025-08-07 18:11本頁面
【正文】 ? 死亡病例討論記錄 ——在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 三級醫(yī)師查房的作用 ? 保證醫(yī)療質(zhì)量 ? 保證醫(yī)療安全 ? 培養(yǎng)人才 ? 體現(xiàn)出不同醫(yī)師的崗位職責(zé) ? 醫(yī)師本人也可以通過查房逐步學(xué)習(xí)、實(shí)踐、積累臨床知識和經(jīng)驗(yàn)。主持科內(nèi)外會診。 三級醫(yī)師查房 主任醫(yī)師查房： ? 一般患者應(yīng)在病人入院 72小時內(nèi)完成首次查房，危重者 48小時內(nèi)，特危重者例外。對危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或?qū)I(yè)組進(jìn)行病例討論或?qū)ｎ}講座。 三級醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房： ? 首次查房應(yīng)對病史、診斷及查體有無補(bǔ)充；病歷書寫是否規(guī)范進(jìn)行審核檢查，提出進(jìn)一步的檢查和診療計(jì)劃，盡可能的確立診斷。按規(guī)定書寫主任醫(yī)師的查房記錄（每周至少一次），記錄患者病情變化情況，分析其原因，所采取的處理措施及效果。 三級醫(yī)師查房 ? 對全部責(zé)任病人做巡視查房，及時檢查診療計(jì)劃的落實(shí)情況，注意病人病情及思想情緒變化，治療效果。通過三級查房記錄體現(xiàn)各級醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平、責(zé)任制度、各科協(xié)作配合情況、也體現(xiàn)醫(yī)院管理制度落實(shí)。 ? 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；指導(dǎo)搶救者姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。 ? 詳細(xì)記錄搶救全過程。 ? 要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 ? 及時詳細(xì)記錄觀察到的危重病人的病情變化、發(fā)作情況、演變、及分析；會診意見及執(zhí)行情況；相關(guān)檢查結(jié)果；采取的搶救措施，效果及其緩解情況。體現(xiàn)其搶救的及時性、連續(xù)性，不許夸大或淡化搶救過程。 搶救記錄 病人住院期間突發(fā)意外或危重情況，醫(yī)護(hù)人員對其實(shí)施的搶救過程。 病程記錄 內(nèi)容： ? 轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄 ? 交接班記錄 ? 階段小結(jié)或月小結(jié) ? 出院小結(jié) ? 搶救記錄（包括臨終記錄） 搶救記錄 要求： 應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時，應(yīng)在搶救完成后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 病程記錄 輸血記錄： ? 輸血前五項(xiàng)檢查（乙肝五項(xiàng)、丙肝、 HIV、梅毒抗體及肝功能） ? 病程中應(yīng)記錄患者輸血時情況，有無輸血反應(yīng)等。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 ? 向病人或家屬及有關(guān)人員介紹病情談話的內(nèi)容，并要求患者或家屬簽名。 ? 有創(chuàng)診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)。 ? 各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查結(jié)果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值。 ? 對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ? 病程記
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