20xx病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-08-04 18:11本頁(yè)面
【正文】 ? 首次查房應(yīng)對(duì)病史、診斷及查體有無(wú)補(bǔ)充；病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范進(jìn)行審核檢查，提出進(jìn)一步的檢查和診療計(jì)劃，盡可能的確立診斷。 ? 日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療原則與措施，評(píng)價(jià)診療效果 三級(jí)醫(yī)師查房 ? 主治醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)全面了解，特別對(duì)新住院病人，對(duì)已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導(dǎo)性分析或回顧性教學(xué)解說(shuō)，做知識(shí)性、經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。對(duì)危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或?qū)I(yè)組進(jìn)行病例討論或?qū)ｎ}講座。 ? 要求對(duì)新住院病人４８小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄，急危重患者隨時(shí)有主治醫(yī)師查房診治記錄。 三級(jí)醫(yī)師查房 主任醫(yī)師查房： ? 一般患者應(yīng)在病人入院 72小時(shí)內(nèi)完成首次查房，危重者 48小時(shí)內(nèi)，特危重者例外。 ? 解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業(yè)組人員一起討論。主持科內(nèi)外會(huì)診。 ? 有教學(xué)意識(shí)，并體現(xiàn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。 三級(jí)醫(yī)師查房的作用 ? 保證醫(yī)療質(zhì)量 ? 保證醫(yī)療安全 ? 培養(yǎng)人才 ? 體現(xiàn)出不同醫(yī)師的崗位職責(zé) ? 醫(yī)師本人也可以通過(guò)查房逐步學(xué)習(xí)、實(shí)踐、積累臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。 病例討論 ? 疑難病例討論 ——對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄 ? 術(shù)前討論記錄 ——因患者病情較重或手術(shù)難度較大以及探查術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 ? 死亡病例討論記錄 ——在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 手術(shù)病歷記錄 手術(shù)記錄： ? 手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)者 ? 手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述 ? 特殊置換物條形碼粘貼 ? 與麻醉記錄的一致性 ? 切忌涂改 手術(shù)病歷記錄 ? 手術(shù)安全核查 ? 麻前麻后訪視記錄 ? 術(shù)者手術(shù)前看病人記錄 ? 手術(shù)清點(diǎn)記錄 ? 術(shù)后首次病程記錄 出院記錄 /死亡記錄 出院記錄： ? 簡(jiǎn)述入院時(shí)病情 ? 住院時(shí)診斷 ? 住院治療經(jīng)過(guò) /搶救經(jīng)過(guò)具體、詳細(xì)，時(shí)間記錄要清楚、確切、完整 ? 死亡原因 要明確其造成死亡的直接原因 ? 最后診斷 (死亡診斷 ) ? 出院時(shí)醫(yī)囑 /家屬拒絕搶救要記錄清楚 病歷中的各種告知與簽字 ? 入院記錄中病史提供者簽字 ? 病人入院 72小時(shí)病情告知的簽字 ? 簽署授權(quán)委托書(shū) ? 各類告知與知情同意的簽字 ? 病人要求自動(dòng)出院患者或家屬簽字 ? 病危通知單 ? 病歷中各級(jí)醫(yī)師簽字 ? 檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單審核簽字
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