20xx病歷書寫基本規(guī)范-資料下載頁
2025-08-04 18:11本頁面
【正文】 ? 首次查房應對病史、診斷及查體有無補充；病歷書寫是否規(guī)范進行審核檢查，提出進一步的檢查和診療計劃，盡可能的確立診斷。 ? 日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療原則與措施，評價診療效果 三級醫(yī)師查房 ? 主治醫(yī)師對患者應全面了解，特別對新住院病人，對已明確診斷，治療措施有效者，病情穩(wěn)定可做指導性分析或回顧性教學解說，做知識性、經(jīng)驗性總結(jié)。對危重疑難病例診斷不清，治療不順利者，可請示上級醫(yī)師或?qū)I(yè)組進行病例討論或?qū)ｎ}講座。 ? 要求對新住院病人４８小時內(nèi)有首次查房記錄，急危重患者隨時有主治醫(yī)師查房診治記錄。 三級醫(yī)師查房 主任醫(yī)師查房： ? 一般患者應在病人入院 72小時內(nèi)完成首次查房，危重者 48小時內(nèi)，特危重者例外。 ? 解決科內(nèi)診斷不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業(yè)組人員一起討論。主持科內(nèi)外會診。 ? 有教學意識，并體現(xiàn)當前國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新水平。 三級醫(yī)師查房的作用 ? 保證醫(yī)療質(zhì)量 ? 保證醫(yī)療安全 ? 培養(yǎng)人才 ? 體現(xiàn)出不同醫(yī)師的崗位職責 ? 醫(yī)師本人也可以通過查房逐步學習、實踐、積累臨床知識和經(jīng)驗。 病例討論 ? 疑難病例討論 ——對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 ? 術(shù)前討論記錄 ——因患者病情較重或手術(shù)難度較大以及探查術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 ? 死亡病例討論記錄 ——在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 手術(shù)病歷記錄 手術(shù)記錄： ? 手術(shù)記錄的書寫者 ? 手術(shù)記錄不應遺漏重要步驟的描述 ? 特殊置換物條形碼粘貼 ? 與麻醉記錄的一致性 ? 切忌涂改 手術(shù)病歷記錄 ? 手術(shù)安全核查 ? 麻前麻后訪視記錄 ? 術(shù)者手術(shù)前看病人記錄 ? 手術(shù)清點記錄 ? 術(shù)后首次病程記錄 出院記錄 /死亡記錄 出院記錄： ? 簡述入院時病情 ? 住院時診斷 ? 住院治療經(jīng)過 /搶救經(jīng)過具體、詳細，時間記錄要清楚、確切、完整 ? 死亡原因 要明確其造成死亡的直接原因 ? 最后診斷 (死亡診斷 ) ? 出院時醫(yī)囑 /家屬拒絕搶救要記錄清楚 病歷中的各種告知與簽字 ? 入院記錄中病史提供者簽字 ? 病人入院 72小時病情告知的簽字 ? 簽署授權(quán)委托書 ? 各類告知與知情同意的簽字 ? 病人要求自動出院患者或家屬簽字 ? 病危通知單 ? 病歷中各級醫(yī)師簽字 ? 檢驗和檢查報告單審核簽字
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