【正文】 在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。第一百六十條 臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼等。第一百六十一條 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開(kāi)具日期與時(shí)間、開(kāi)具項(xiàng)目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（一）開(kāi)具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書(shū)寫(xiě)時(shí)間。（三）注意事項(xiàng)：每行內(nèi)容左頂格書(shū)寫(xiě)。每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。需做藥物過(guò)敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽(yáng)性結(jié)果用紅筆書(shū)寫(xiě)“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě) “－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不得書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或長(zhǎng)期醫(yī)囑。出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。第八章 輔助檢查報(bào)告單第一節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求第一百六十二條 輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。(一)檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。(二)檢查內(nèi)容包括X線(xiàn)、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。第一百六十三條 輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。第一百六十四條 申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：(一)申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。(二)申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(三)申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。(四)申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。(五)臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。第一百六十五條 設(shè)輸血科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。第一百六十六條 檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。第二節(jié) 檢驗(yàn)單第一百六十七條 檢驗(yàn)申請(qǐng)單(一)患者在門(mén)診或住院期間的檢驗(yàn)申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、疾病名稱(chēng)、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十八條 檢驗(yàn)報(bào)告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需報(bào)告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié) 檢查單第一百六十九條 檢查申請(qǐng)單(一)患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十條 檢查報(bào)告單 (一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。(二)報(bào)告單應(yīng)描述檢查所見(jiàn)異常改變并提示可能符合的疾病。第九章 護(hù)理文書(shū)與病案首頁(yè)第一百七十一條 護(hù)理文書(shū)參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號(hào)）要求書(shū)寫(xiě)。第一百七十二條病案首頁(yè)按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫(xiě)，不得空項(xiàng)。第十章 打印病歷第一節(jié) 打印病歷的定義與類(lèi)型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十四條 打印病歷的類(lèi)型(一)按種類(lèi)分：門(mén)（急）診手冊(cè)、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷和住院病歷。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié) 打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第一百七十六條 病歷中除門(mén)（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁(yè)眉和頁(yè)腳外盡量采用宋體、四號(hào)字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。第一百七十七條 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。第一百七十八條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第十一章 病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計(jì)、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評(píng)價(jià)工作。第一節(jié) 門(mén)診病案排序第一百八十條 門(mén)診病歷排序(一)病歷首頁(yè)(二)病歷記錄(三)特殊檢查報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(四)檢驗(yàn)報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(五)醫(yī)學(xué)影像檢查資料等第一百八十一條 門(mén)診病案保存時(shí)間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀(guān)察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀(guān)察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(三)臨時(shí)醫(yī)囑單(四)入觀(guān)察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報(bào)告單第一百八十三條 急診出觀(guān)察室病案排序(一)入觀(guān)察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報(bào)告單(四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(五)臨時(shí)醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護(hù)理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀(guān)察室病案的保存時(shí)間不少于15年。第三節(jié) 住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(九)會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十一)知情同意書(shū)順序?yàn)檩斞委熤橥鈺?shū)，特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書(shū)等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。（同一類(lèi)型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(十六)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評(píng)估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類(lèi)型記錄單按日期先后排序）。(十七)住院病案首頁(yè)(十八)入院證(十九)門(mén)診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(yè)(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以?xún)?nèi)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄(九)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(十)會(huì)診記錄（按時(shí)間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄，麻醉同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)等。(十二)知情同意書(shū)，順序?yàn)槭跈?quán)委托書(shū)，輸血治療知情同意書(shū)，特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書(shū)等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。（同一類(lèi)型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。(十八)檢驗(yàn)的報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評(píng)估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類(lèi)型記錄單按日期先后排序）。(二十一)門(mén)診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見(jiàn)，你的意見(jiàn)是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺(jué)得黑暗太黑的時(shí)候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。學(xué)習(xí)參考