【正文】 示停止以上醫(yī)囑。整理醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對，并由整理醫(yī)師、護(hù)士簽名。病人出院時(shí)長期醫(yī)囑用紅筆封檔。（四）一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水筆在日期欄、醫(yī)囑欄、簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁書寫醫(yī)囑。（五）醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫，一行不夠書寫，提行時(shí)應(yīng)退后一個字，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。（六）藥物過敏皮試結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”，如“青霉素皮試（+）”。（七）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)（2L/分）。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（八）與病人診治相關(guān)的檢查或在院外已經(jīng)做過檢查、但卻不能提供檢查報(bào)告單者，且本院（縣）能開展的輔檢項(xiàng)目必須檢查，未做檢查的，要注明原因。凡實(shí)驗(yàn)室檢查異常者，經(jīng)治療后要按期復(fù)查，否則要注明原因。輸血前、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查或治療前以及艾滋病高危人群必須進(jìn)行抗HIV、抗HCV、HBSAg及梅毒螺旋體病毒抗體等檢查。（九）對同一名患者連續(xù)做兩次同樣的檢查或檢驗(yàn)，如果結(jié)果都正常，不允許繼續(xù)開原檢查或檢驗(yàn)醫(yī)囑。門診已查且有報(bào)告單的輔助檢查不需再下達(dá)醫(yī)囑。（十）內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求血尿糞三大常規(guī)全查；科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于糞常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定。如在門診已檢查，須有報(bào)告單。（十一）藥品名稱、劑量單位的書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。（十二）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（十三）會診、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑書寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。（一）凡醫(yī)囑有檢查申請者，應(yīng)有相應(yīng)的檢查報(bào)告單。（二）報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致；標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)同時(shí)附有正常參考值；影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷；使用規(guī)范的術(shù)語，描述與診斷相符，無涂改；嚴(yán)禁書寫“此改變可能系xx所致”等推論性語言；檢查與報(bào)告時(shí)間標(biāo)示清晰；檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”的申請/標(biāo)本采集/報(bào)告的時(shí)、分標(biāo)示準(zhǔn)確。（三）診斷報(bào)告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)，符合報(bào)告時(shí)限；計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人的親筆簽名。（四）所有死亡患者應(yīng)有心電圖平線的報(bào)告單。（五）輔助檢查報(bào)告單回報(bào)當(dāng)日應(yīng)張貼在病歷中。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)依報(bào)告日期先后疊瓦式粘貼于“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，～1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在上面用藍(lán)黑墨水筆或者碳素墨水筆標(biāo)注日期、項(xiàng)目（異常用紅墨水筆標(biāo)注）。（六）心電圖、Ｘ線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前，不粘貼。（七）出院時(shí)化驗(yàn)報(bào)告單要用紅線封檔。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十三條 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。對打印病歷文檔的排版統(tǒng)一要求如下：紙張：A4紙，縱向（橫向）；頁邊距：上2 （1）厘米，下2（1）厘米，（）厘米，右2（1）厘米；字體：標(biāo)題黑體、二號、加粗；副標(biāo)題仿宋GB231三號、加粗；正文仿宋GB231四號；段落：對齊方式兩端對齊；特殊格式首行縮進(jìn)2字符；行距固定值24磅。第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 住院病案首頁書寫內(nèi)容及要求第三十五條 首頁涉及病人身份識別、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、資料檢索、科研隨訪及醫(yī)院管理等項(xiàng)工作的順利進(jìn)行,所以各項(xiàng)均要認(rèn)真填寫完整、準(zhǔn)確,不得漏項(xiàng)和編造。應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。（一）門診診斷：以住院證上醫(yī)師填寫的診斷為依據(jù)，只填寫第一診斷。（二）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房確定的診斷，只填寫主要診斷。（三）入院后確診日期：指病人住院以后被明確診斷的具體日期。出院時(shí)仍未確診的可以不填寫確診日期。（四）出院診斷：指病人出院時(shí)所做的最后診斷，包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)疾病診斷。1. 主要診斷指住院期間所治療的主要疾病，以對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的那個疾病為主要診斷；多種疾病同時(shí)存在，程度相似，選本科或手術(shù)或花精力多、費(fèi)用多者為主要診斷。對已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。對于復(fù)雜的診斷，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁中原則上只允許書寫一種疾病的診斷。 疾病診斷填寫順序本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后；對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。如:冠狀動脈硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心絞痛應(yīng)選擇急性前壁心肌梗死為主要診斷；慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性肺源性心臟病為主要診斷；慢性支氣管炎急性感染、肺氣腫、慢性肺源性心臟病，應(yīng)選擇慢性支氣管炎急性感染為主要診斷。一產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力、持續(xù)性枕橫位致梗阻性分娩剖宮產(chǎn)，持續(xù)性枕橫位致梗阻性分娩為主要診斷，宮縮乏力作為次要診斷。 婦產(chǎn)科疾病主要診斷選擇原則 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要診斷。若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要診斷編碼。 當(dāng)孕產(chǎn)婦有多種情況分不出輕重時(shí)，以分娩中出現(xiàn)的情況為主要診斷，突出疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表所列序號的疾病。 當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行了某種操作，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作為主要編碼。 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向婦產(chǎn)科求醫(yī)，就應(yīng)以此合并疾病為主要診斷，他科疾病為輔助診斷。 惡性腫瘤的主要編碼的選擇 原發(fā)性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)性腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如系首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)性腫瘤。如果再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。 診斷名稱應(yīng)確切、完整，不能過于籠統(tǒng)不能將癥狀、未治病、術(shù)后狀態(tài)和并發(fā)癥作為主要診斷，如“肝癌術(shù)后”。不能把疾病名稱寫成癥狀、體征、檢查結(jié)果，如“肝臟占位”、“肺部陰影”等。疾病名稱不能簡寫，如“慢支炎”、“上感”、“冠心病”。一個疾病診斷不能分成二個診斷，如“十二指腸球部潰瘍并穿孔”寫成“上消化道穿孔”及“十二指腸球部潰瘍”。診斷過于籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”：未明確損傷的部位及組織器官，是頭皮、顱骨還是腦，損傷的原因和性質(zhì)也不明確；“心肌梗死”：“急性”、“慢性”、“復(fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”及其具體的部位不清楚。2. 其它診斷：指并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）和伴隨癥。手術(shù)并發(fā)癥: 指由于消毒隔離無菌操作不嚴(yán)密、手術(shù)操作不規(guī)范及病人機(jī)體反應(yīng)等原因,引起手術(shù)病人的切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹甚至組織損傷均稱之為手術(shù)并發(fā)癥，包括麻醉造成的一切并發(fā)癥。術(shù)后出血、休克、切口裂開、血腫等屬于早期并發(fā)癥；手術(shù)瘢痕、截肢殘端反應(yīng)為晚期并發(fā)癥。臨床經(jīng)治醫(yī)師要如實(shí)將手術(shù)并發(fā)癥記錄在病案首頁，不得隱瞞、漏記。（五）出院情況1. 治愈的標(biāo)準(zhǔn)是癥狀完全消失、陽性體征轉(zhuǎn)陰。最常見的問題是醫(yī)生為了追求治愈率，把次要診斷列為主要診斷，或把那些明顯不能治愈的病例或難以治愈的慢性病如高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病判斷為治愈。2. 病人死亡只在病歷首頁上主要診斷方格內(nèi)劃“252。”，其它診斷一律不用劃。3. 其它: 包括病人入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院、逃費(fèi)、拘捕、產(chǎn)科和計(jì)劃生育、入院24小時(shí)內(nèi)出院、其他原因而離院的病人。（六）損傷和中毒外部原因醫(yī)師在收集病史時(shí),注意不要遺漏這方面的資料,也不能籠統(tǒng)填寫“車禍”、“中毒”、“外傷”,應(yīng)將具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因（如意外觸電、房子失火、意外的機(jī)械性窒息、墜落物體的意外撞擊、房屋著火倒塌、翻車、撞車、藥物中毒、食物中毒、藥物誤服、誤服農(nóng)藥中毒、他殺、服毒自殺、自傷、銳器刺傷、劈柴誤擊、車門夾傷、意外跌傷、從樹上或高處墜落、理化損傷等）及經(jīng)過詳述清楚。（七）醫(yī)院感染指病人在醫(yī)院內(nèi)48小時(shí)后獲得的感染, 如: 胃腸道感染。 術(shù)后傷口、皮膚感染。 針刺部位感染等, 不包括入院時(shí)已存在的感染及潛伏期內(nèi)疾病。醫(yī)院感染是評價(jià)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志。但醫(yī)院感染往往出現(xiàn)漏報(bào)現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)主要診斷與其它診斷出現(xiàn)明顯的病情變化，就要注意醫(yī)院感染發(fā)生的可能性，如兒科病人是支氣管肺炎入院，而住院期間卻出現(xiàn)急性腸炎?；蛞蛭笣冏≡河殖霈F(xiàn)泌尿系感染等。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。（八）藥物過敏寫明確藥物的名稱、過敏的表現(xiàn)：是皮試陽性、輸液過程中過敏、還是出現(xiàn)皮疹等。無藥物過敏者，不能填“無”，要填“未發(fā)現(xiàn)”。（九）搶救和搶救成功次數(shù)1. 慢性消耗性疾病（如腫瘤晚期、老年腦血管病等）患者的臨終前救護(hù),不按搶救計(jì)算。2. 搶救病人必須有搶救措施和設(shè)備，沒有不算搶救。3. 每次搶救都要有搶救記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄，無記錄者不按搶救計(jì)算。4. 對急、危重患者連續(xù)搶救, 使其病情得到緩解,計(jì)算一次搶救成功。5. 經(jīng)搶救的病人,病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況進(jìn)行搶救則按兩次搶救計(jì)算。6. 如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救無效死亡,則前幾次搶救按成功計(jì)算,最后一次搶救按失敗計(jì)算。（十）手術(shù)操作名稱手術(shù)分類是以解剖部位為軸心，不同的解剖部位其手術(shù)編碼不同。應(yīng)按“手術(shù)部位（范圍）+術(shù)式+手術(shù)入路+特殊器械和方法+手術(shù)目的+疾病性質(zhì)”填寫。如肌腱縫合術(shù)，應(yīng)填寫手術(shù)部位、肌腱的名稱。疝修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)寫出手術(shù)所在的具體解剖部位，是腹股溝斜疝、直疝還是股疝。（十一）醫(yī)師簽名1. 醫(yī)師簽名應(yīng)正楷簽字，清晰簽署全名。2. 科主任、主任（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、編碼員。3. 上級醫(yī)師可以代替下一級醫(yī)師簽名，下一級醫(yī)師不能代替上級醫(yī)師簽名，同一級醫(yī)師不能相互簽名。4. 簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師。5. 病人出院時(shí)主治醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查病歷全部內(nèi)容和簽名的工作；病人出院時(shí)專業(yè)組主任或科主任要全面檢查、審校病歷內(nèi)容并在病歷首頁中“科主任”欄中簽名。6. 科主任有特殊情況可由科主任指定相當(dāng)職稱醫(yī)師代簽，簽名后表示病歷已經(jīng)完成并可歸檔。第六章 其 他第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（一）特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動：1. 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2. 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。3. 臨床試驗(yàn)性檢查和治療。4. 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（二）特殊檢查項(xiàng)目包括：胸腔穿刺、腰椎腦脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活檢、胸腔引流等。 （三）特殊治療項(xiàng)目包括：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開等。第三十七條 ?？茖２⌒枰O(shè)計(jì)的表格式病歷，必須要提供相應(yīng)的表格式病歷設(shè)計(jì)依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會審查通過，到醫(yī)務(wù)科備案后實(shí)行。第三十八條 住院期間病歷排列順序和出院后病歷裝訂順序按照2000年版國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。第三十九條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行。寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮斗就是每天都很容易，可一年一年越來越難。能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。拼一個春夏秋冬！贏一個無悔人生！早安！—————獻(xiàn)給所有努力的人.學(xué)習(xí)好