【正文】 患者的相關(guān)記錄 病程記錄 術(shù)前討論記錄 ?重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級(jí)醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后，不必另頁(yè)書寫。 ?通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后主持人總結(jié)討論意見(jiàn)、確定手術(shù)方案。 病程記錄 麻醉相關(guān)記錄 ?新 《 規(guī)范 》 增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容；同時(shí)新 《 規(guī)范 》 將原手術(shù)護(hù)理記錄更名為手術(shù)清點(diǎn)記錄，不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況。 ?麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄則通過(guò)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前進(jìn)行核對(duì)，最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 ?以上記錄格式已重新調(diào)整，詳見(jiàn)醫(yī)教部文件。 ?術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。 病程記錄 手術(shù)記錄 ?手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ?期待更多圖文并茂、認(rèn)真書寫的手術(shù)記錄 病程記錄 術(shù)后病程記錄 術(shù)后首次病程記錄包括： ?手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理。 ?患者術(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。 ?術(shù)后返回病房的情況、病情 (特別是生命體征 )的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 病程記錄 術(shù)后病程記錄 ?術(shù)后病程記錄應(yīng)連記 3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。 ?術(shù)后病程記錄應(yīng)有各?？频闹攸c(diǎn)，如腦外科術(shù)后的神經(jīng)定位體征、心臟術(shù)后的循環(huán)功能、肺術(shù)后的呼吸功能、骨科術(shù)后的肢體血液循環(huán)等觀察和處理。 ?與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病的診治情況 ?術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過(guò)程及轉(zhuǎn)歸 ?術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng) 病程記錄 出院記錄 ?出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過(guò)。 ?在歸納 “ 診療經(jīng)過(guò) ” 時(shí)應(yīng)概述入院時(shí)主要情況。 ?在記錄 “ 出院情況 ” 中應(yīng)有入院時(shí)主要癥狀和體征變化程度的記錄。 ?出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫明用法。 ?手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況、有無(wú)引流物、拆線與否、術(shù)后病理報(bào)告以及需要向病人家屬交待的內(nèi)容記錄。 ?出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照 “ 對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng) ” 的原則。 病程記錄 死亡記錄 死亡記錄是容易引發(fā)爭(zhēng)議、甚至是糾紛的重要記錄，死亡記錄的要求為： ?記錄患者的死亡時(shí)間具體到年、月、日、時(shí)、分。 ?重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)。 ?記錄確定患者死亡的依據(jù)。 ?要記錄與患者近親屬商談尸檢的情況，如作尸檢要把病理解剖報(bào)告放入病歷中。 病程記錄 死亡病例討論記錄 ?住院患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論。尸檢病例如病理報(bào)告與原診斷不符，可在出具病理報(bào)告一周內(nèi)再次組織討論，并追加入病歷保存。 ?死亡病例討論由住院醫(yī)師認(rèn)真記錄，死亡病例討論記錄應(yīng)如實(shí)反映討論者意見(jiàn)，進(jìn)行歸納、綜合?？浦魅位蛘敝魅吾t(yī)師對(duì)死亡病例討論記錄應(yīng)審查簽名。 ?死亡病例討論以檢查工作、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為目的。著重對(duì)患者入院后診斷、病程經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)情況、診療措施及臨危時(shí)搶救的主要經(jīng)過(guò)進(jìn)行認(rèn)真討論。 病程記錄 病危 (重 )通知書 ?病危 (重 )通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 ?病危 (重 )通知書格式已重新調(diào)整，詳見(jiàn)醫(yī)教部文件。 病程記錄 醫(yī)囑 新 《 規(guī)范 》 明確了長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容和格式，對(duì)于部分采用電子病歷（或計(jì)算機(jī)打印病歷）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，格式的重新調(diào)整基本意味著信息系統(tǒng)的局部或全部升級(jí)；同時(shí)，該規(guī)定明確了每項(xiàng)醫(yī)囑均應(yīng)有起始日期和時(shí)間、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。而對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，每日的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士不盡相同，解決方案之一為醫(yī)囑執(zhí)行單列入病歷保存或單獨(dú)歸檔保存。 病程記錄 知情同意書 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。 ?因此知情同意書 (含病危通知書、病情告知書等 )是病歷的重要組成部分，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員自我保護(hù)和規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。 ?告知對(duì)象必須為患者本人或者為具備患者授權(quán)、并具備獨(dú)立民事責(zé)任的患者親屬、法定代理人或被授權(quán)人。 病程記錄 知情同意書 一般而言，以下情況應(yīng)及時(shí)向患者或家屬、被授權(quán)人溝通，并簽署相應(yīng)告知文書： ?病情發(fā)生重大變化； ?重要的診療措施； ?手術(shù)、侵入性的操作； ?變更治療方案或手術(shù)方案 (中轉(zhuǎn)手術(shù) )。 ?使用高值耗材或昂貴的檢查、藥品。 共勉： “泰山不拒細(xì)壤，故可成其高；滄海不拒細(xì)流，故可成其闊 ” 。 病歷是醫(yī)療工作的細(xì)節(jié)，每一位醫(yī)生應(yīng)注重醫(yī)療中的每一處細(xì)節(jié)，方可成就醫(yī)療之碩果，維護(hù)醫(yī)術(shù)之圣潔！ 敬請(qǐng)批評(píng)指正，期待著您的寶貴意見(jiàn)，盼望能與您進(jìn)行深入交流！