xtgaaa病歷書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-04 23:23本頁面
【正文】 次月經(jīng)時間 （ 或閉經(jīng)年齡 ） 等情況 。 記錄月經(jīng)量 、顏色 ， 有無血塊 、 痛經(jīng) 、 白帶等 。 足月分娩數(shù) 早產(chǎn)數(shù) 流產(chǎn)或人流數(shù) 存活數(shù) 。記錄計(jì)劃生育措施 。 采用月經(jīng)式來表示： 初潮年齡 行 經(jīng) 期 天 數(shù) 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù) 家 族 史 父母 、 兄弟 、 姐妹及子女的健康狀況 ， 有無與患者類似的疾??；如已死亡 ， 應(yīng)記錄死亡原因及年齡 。 家族中有無結(jié)核 、 肝炎 、 性病等傳染性疾病 。 有無家族性遺傳性疾病 ， 如糖尿病 、 血友病等 。 體格檢查 應(yīng)當(dāng) 按照系統(tǒng)循序進(jìn)行 書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應(yīng)突出 陽性體征 及對診斷和鑒別診斷 有意義的陰性資料 。 ?？魄闆r 應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 入院記錄 輔助檢查 指 入院前所作 的與本次疾病現(xiàn)關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明 檢查日期 ，按檢查 時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明 機(jī)構(gòu)名稱 ,大檢查要注明檢查號。 入院記錄 病歷摘要 簡明扼要 、 高度概述 病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的 重要陽性 和具重要 鑒別意義的陰性 結(jié)果，字?jǐn)?shù)以 不超過 300字 為宜。 入院記錄 謝 謝 Thank you
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